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以前健康だった5歳の男児が、2時間の腹痛と103°Fへの発熱で救急部を受診しました。 同日朝の覚醒時には元気な様子で、訴えはなかった。 学校にて発熱し帰宅した。 その後、数回の下痢と非血液性、非血液性の嘔吐があった。
過去の入院歴や手術歴はなく、重要な病歴はなかった。 薬の服用はなく、アレルギーの既往もない。 患者には既知の病気との接触はなかった。 自宅で両親と6人の兄弟姉妹と暮らしていたが，全員健康であった。 動物との接触や旅行歴はなかった。 家族歴は非依存的であった。 予防接種も最新であり、発達に遅れはなかった。 システムのレビューでは、さらなる不満は否定的であった。
ED 到着時の身体検査では、体温103.5°F、心拍数151回/分、呼吸数20回/分、室内空気での酸素飽和度98%であった。 当初は覚醒しており、急性の苦痛はなかった。 瞳孔は丸く反応性があり、結膜は透明で、頸はしなやかで髄膜炎の兆候はなかった。 肺は両側とも聴診で異常なし。 心電図では頻脈を認めたが，雑音，摩擦音，ギャロップはなく，毛細血管再充填は2秒以下であった． 腹部は非緊張性でリバウンドやガードを認めない。 発疹や皮膚病変は見られず、神経学的検査でも障害は認められなかった。
初診時の検査値は以下の通り：白血球数は24,200/mm3（分節化した好中球80%、バンド10%、リンパ球7%、単球3%の鑑別）であった。 ヘモグロビンは13.3g/dL、血小板数は286,000/mm3であった。 アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼが45 U/L（0-37）とわずかに上昇していたが、残りの肝酵素、ビリルビン、血清化学検査、腎機能検査、凝固検査は正常範囲内であった。 尿検査は異常なし。
患者は数時間EDで観察された。 当初、非血液性、非血液性の嘔吐が2回認められ、104.8°Fまで発熱した。 その後数時間、患者は警戒を続け、バイタルサインは安定したままであった。 しかし、発熱は持続し、腹痛を訴え続けた。 このため、等張輸液を複数回行い、吐き気止めにオンダンセトロンを投与した。 腹部CTは虫垂炎を除外するために行われたが、陰性であった。
その直後、患者の母親が、息子が突然便失禁を起こし、言語刺激にほとんど反応しなくなったと救急隊員に急告した。 また、数時間前にはなかった胸部の点状出血が確認された。 短時間の酸素吸入で反応がよくなり，頭痛を訴えた． セフトリアキソン、デキサメタゾンの静脈内投与と輸液を追加した。 腰椎穿刺を行い，脳脊髄液グルコース54 mg/dL，蛋白29 mg/dL，有核細胞112個（PMNS97％），赤血球220個/mm3を確認した． 脳脊髄液のグラム染色では菌は確認されなかった。 バンコマイシンが追加され，小児集中治療室に移された． その後，血圧は69mmHg/33mmHgまで低下し，反応も軽微であった． その後，血圧は69 mmg/33 mmhgまで低下し，反応も乏しくなったため，挿管，中心静脈カテーテルの挿入，強心剤の投与を行った．
この重篤な経過をたどる疾病に関連する最も可能性の高い病原体は
- Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
- Gram-negative sepsis with an enterobacteriaceae
- Rickettsia rickettsii
Answer
Gramの血液染色でグラム陰性二枚豆菌は検出されました。 血液と脳脊髄液の培養から、24時間以内にNeisseria meningitidis serogroup Bが検出されました。
入院後5日間は人工呼吸を必要とし、重度の凝固障害と持続的な低血圧を発症した。 数種類の強心剤、新鮮凍結血漿、輸血、活性化プロテインCを96時間投与し、積極的にサポートした。 セフトリアキソンとバンコマイシンの静脈内投与による抗生物質治療が続けられた。 約5日後に抜管し，10日間の入院の後，良好な状態で退院した． その後すぐに学校へ復帰し、神経学的な後遺症などは認められていない。
診断確定後に保健所に連絡し，家族やクラスメートに予防的な抗菌薬投与が行われた。
N. meningitidisは、髄膜炎、髄膜炎による劇症型敗血症、またはその両方を引き起こす可能性のある高病原性生物である。 多くの抗生物質に対する絶妙な感受性にもかかわらず，宿主の全身反応により，不可逆的な後遺症や死亡に至るまで急速に進行することがあるため，早期診断と治療が重要である。 N. meningitidis、Haemophilus influenzae type bおよびStreptococcus pneumoniaeは、歴史的に小児における細菌性髄膜炎の最も一般的な原因となってきたが、先進国では、小児用ワクチンの効果により、後者2つの病原体の割合は減少している。 私たちの患者のように、最初は症状から診断がつくとは限りませんが、小児は急速に悪化することがあり、早急な介入が必要です。
N. meningitidisは、ヒトの約3％の鼻咽頭呼吸器上皮に定着しています。 感染は、ヒトとヒトとの直接の接触、または呼吸器飛沫への曝露によって起こる。 無症候性保菌者が主な感染源と考えられている。 鼻咽頭のコロニー形成は一般的で、宿主免疫の発達に寄与している。 少数例であるが、コロニー形成により侵襲性疾患を引き起こす。 N. meningitidisの潜伏期間は一般に4日以内であるが、1日から10日の幅がある。
髄膜炎菌疾患の発生率は、先進国では10万人中1～3人、発展途上国では10万人中10～25人である。 米国では年間約1,500～3,000例が発症しています。 2歳以下の小児および15〜18歳の青年に多く見られます。 寮に住んでいる大学新入生や軍隊の新兵は、侵襲性髄膜炎菌感染症のリスクがかなり高くなります。 その他の危険因子としては、感染者への暴露（最大500倍のリスク増加）、終末補体（C5-C9）またはプロペディン欠乏症、無脾症などが挙げられます。
少なくとも13の血清群があり、そのうちA、B、C、YおよびW135がヒトの疾患の約90%に関与している。 現在米国における疫学的内訳は、次のように推定されている。 B 30％、C 28％、Y 37％です。 B群は有効なワクチンがないため、乳幼児に多く、2歳未満で50％以上発症している。
臨床症状
小児は一般的に、発熱、嘔吐、筋肉痛、嗜眠、下痢、腹痛などの非特異的症状を呈します。
点状または出血性発疹、精神状態の変化、髄膜炎の兆候（嘔吐、頭痛、羞明、首筋のこわばり、ケルニッヒまたはブルジンスキー徴候陽性）などの髄膜炎菌感染症の古典的兆候は、最初は存在しないかもしれませんが、しばしば12時間以上後に突然発現します。 髄膜刺激性の徴候がなくても、診断が否定されるわけではない。 ショックの徴候には、下肢痛、四肢の冷感、チアノーゼ、毛細血管再充填の遅延、乏尿が含まれることがある。 また、肺では血管透過性が高まり、肺水腫による呼吸困難が生じることがあります。 播種性血管内凝固症候群は、皮下出血、胃および/または歯肉出血、静脈穿刺部位からの滲出によって証明される場合があります。
Purpura fulminansは髄膜炎患者の15%から25%に発生する。 十分な灌流を確保しながら、早期に抗生物質を投与することで、この合併症を防ぐことができる。 活性化プロテインCは、凝固障害を解消することが証明されており、損傷の重症度を下げるのに役立つと思われる。 重症例では、デブリードマンや切断が必要となる場合がある。
N. meningitidisは、カタラーゼおよびオキシダーゼ陽性の非運動性、好気性、グラム陰性二重球菌である。 5〜7％の二酸化炭素を含むチョコレート寒天培地上で最もよく生育する。 血液培養は40〜75％の症例で陽性となり、脳脊髄液培養は抗菌薬療法の経験のない患者の50〜90％で陽性となる。 抗菌薬による前処置があれば、脳脊髄液や血液は急速に滅菌され、抗菌薬投与後わずか1時間程度で培養が陰性化することもある。 しかし、このような変化にもかかわらず、腰椎穿刺を待つために抗生物質の投与を遅らせてはならない。 他の無菌液は培養してもよい。
髄膜炎菌莢膜抗原に対する抗体を用いたラテックス凝集検査は、脳脊髄液検体の迅速診断検査として使用できるが、血清群Bの感度および特異度はAおよびCよりもかなり低い。血液および脳脊髄液中のN. meningitidisに対するPCRアッセイが迅速検出に使用できるが、現在ほとんどの臨床検査室で使用できるわけではない。
初期の積極的な支持療法にもかかわらず、ショックと播種性血管内凝固に急速に進行することがあるので、管理の第一歩は早期の認識である。 抗生物質の静脈内投与が必要であり、セフトリアキソンが最も一般的である。 N. meningitidis の診断が確定するまでは、高耐性の S. pneumoniae の可能性を考慮して、バンコマイシンを追加することが一般的である。 臨床検査では、全血球数、血清化学検査、肝酵素、凝固検査、脳脊髄液細胞数および化学検査、さらに血液および脳脊髄液の培養を行う必要がある。 北米で分離されるN. meningitidisの大部分はペニシリン感受性であるため、治療法として許容されるが、ほとんどの場合、第3世代セファロスポリン系薬剤が投与される。 5日間の治療で十分である。
ショックと播種性血管内凝固の早期発見と治療も髄膜炎管理には重要である。 ショックの徴候がある場合、積極的な輸液蘇生と強心剤治療が必要である場合がある。 小児における敗血症性ショックまたは髄膜炎菌性髄膜炎の治療にステロイドを使用することは議論の余地があり、その有効性は確立されていません。 重症敗血症の患者に活性化プロテインCまたはドラトレコギン・アルファ（キグリス、イーライリリー）を使用した試験は有望であった。 活性化プロテインCには、抗凝固作用と抗炎症作用がある。 ある試験の結果、小児では28日間の全死亡率が低下し、頭蓋内出血などの重篤な出血事象の発生率も低いことが示されました。
Mortality and sequelae
これらの患者に対する介入が改善されたにもかかわらず、死亡率は8%から10%の範囲にとどまっています。 死亡率は青少年で最も高く、20%にも達する。 後遺症は患者の約11%から19%に発生し、典型的には全身性疾患の発症後4日から10日の範囲にある。 免疫複合体を介した症状（最も一般的なのは関節炎）は、小児の約15%に発生します。 その他の合併症としては、指や手足の欠損、タンポナーデに進行する可能性のある心膜炎、脳神経VI、VII、VIII機能障害、永久難聴、精神遅滞、播種性筋骨格系髄膜炎（皮膚病変、関節炎および腱鞘炎）および肺炎があります。 神経学的後遺症は、インフルエンザ菌や肺炎球菌に比べて、髄膜炎菌性髄膜炎ではあまり起こりません。
CDCの予防接種実施諮問委員会は、寮に住む大学の新入生、軍の新兵、微生物学者、髄膜炎に定期的にさらされる医療専門家、末端補体欠損症や実際のまたは機能的無脾症の人などの高リスク者に髄膜炎菌ワクチンを推奨しています。 髄膜炎菌感染症の発生率が高い地域、特にサハラ以南のアフリカに旅行する人は、ワクチンを接種する必要があります。
MPSV4（Menommune、Sanofi Pasteur）として知られるN. meningitidisタイプA、C、Y、W135に対する4価の多糖体ワクチンは1981年に承認され、2歳以上の高リスク患者に推奨されてきた。 2005年に承認された新しい結合型ワクチンMCV4（メナクトラ、サノフィパスツール）は、同じ4種類の血清型に対する免疫力を向上させ、より長く持続させることができるようになりました。 現在、メナクトラは11歳〜55歳の患者さんへの使用のみが承認されています。 2006年現在、ACIPが推奨する11歳から12歳のすべての小児へのユニバーサル・ワクチン接種は、定期接種の一部となっています。
この病気にかかった人の密接な接触者には、24時間以内に化学予防薬を投与する必要があります。 学校や保育の場では、同じ教室や保育室にいる子どもたち、保育者、教師が予防薬を投与されるべきです。 口移しでの蘇生、気管内挿管、吸引を行う医療従事者には、予防的な抗生物質の投与が推奨されます。 承認された治療法には、小児ではリファンピンまたはセフトリアキソン、成人ではシプロフロキサシンが含まれます。
詳細：
- Katie Charnock, MSIV is a Second Lt., USAF, MC at Georgetown University School of Medicine and Deena E. Sutter, MD is a Maj, USAF, MC and on staff at Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
- Prevention and control of meningococcal disease: recommendations for use of meningococcal vaccines in pediatric patients.
小児用ワクチンの使用について……
- 小児用ワクチンの使用について、Katie CharnockとDeena E. Sutterは、ジョージタウン大学の医学部の准尉で、MCです。 . 小児科医。 2005;116:496-505.
- Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alpha (activated) in patients with severe sepsis presenting with purpura fulminans, meningitis, or meningococcal disease: a retrospective analysis of patients enrolled in recent clinical studies.（電撃性紫斑病を伴う重症敗血症を持つ患者、髄膜炎、髄膜炎を持つ患者、髄膜炎菌の活性化）.（2003年）. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
- Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Pathophysiology, treatment, and outcome of meningoccemia: a review and recent experience.Kirsch E, Barton P, Kitchen L.髄膜炎患者の病態と治療、転帰。
- Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases（レッドブック：感染症委員会2006年報告書）． 第27版．
- Gold R. Neisseria meningitidis. In: ロングS, ed. 小児感染症の原則と実際． 2nd ed. New York: チャーチル・リビングストン; 2002.
- Javid MH. 髄膜炎． 医学書院ホームページ。 http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. 2007年11月26日更新。 2008年1月11日アクセス。
- Hart C, Thomson A. Meningococcal disease and its management in children.小児における髄膜炎菌疾患とその管理. BMJ。 2006;333:685-690.
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