認知行動療法と自閉症スペクトラム

自閉症スペクトラム（ASD）の幼児の治療には，応用行動分析やPivotal Response Trainingなど，多くの行動療法が用いられてきた。 ASDの年長児、10代、成人には、行動療法を取り入れた別の介入が有効であろう。

Beyond behavior

行動科学に基づく治療法は、あらゆる年齢の人に有効であり、メンタルヘルス専門家のツールキットの必須アイテムである。 しかし、その効果は絶大です。 人間は「意味を作る人」です。 つまり、人間の行動は、刺激と反応、報酬と罰の結果だけではありません。 つまり、人間の行動は、単に刺激と反応、報酬と罰の結果ではなく、自分の周りで起こっていることを受け止め、それに意味を与え、感情を込めるのです。

CBT では、物事に対する思考（または認知）、その結果生じる感情、それに続く行動を考慮します。

CBT: A powerful approach

人はしばしば、役に立たない思考や反応のパターンにはまってしまいますが、それは、偏った、または不正確な「意味づけシステム」によって起こるすべての出来事をろ過していることもその理由のひとつです。 そのため、人々の感情や行動を変える方法の1つは、自分自身や自分の人生について持っている歪んだ思考に的を絞ることです。 そうすることで、状況の解釈の仕方、その状況に対する感じ方、そして状況に対する反応の仕方を変えることができるのです。 CBTは非常に強力な介入法であり、うつ病、全般性不安障害、パニック障害、心的外傷後ストレス障害など、多くの症状の治療に有効であることが証明されています1

CBTのアプローチはさまざまですが、ほとんどがいくつかの共通の要素を備えています2。 具体的な計画に基づいて行われるセラピーは、過去をあまり掘り下げず、「今、ここ」に焦点を当てます。 CBTプログラムの成功は、計画、目標、そしてそれを達成するための限られた時間があるため、正確に測定可能なのです。 たとえば、うつ病の人が自分は無価値だと信じているとします。 彼は常にそう自分に言い聞かせ、自分に起こることすべてをこの否定的なレンズを通して見ています。 友人が挨拶をする前に通りを横切ったとしても、「あの人は急いでいて、あそこにある歯医者に行かなければならないんだ」とは考えない。 その代わりに、”私は価値がないから、彼は私を避けているのだ “と考えるのです。 これが自動思考の連鎖につながるのです。 “誰も私の友達になってくれない。 私はいつも一人だ”

セラピストの助けを借りて、本人はさまざまなテクニックによって、自分の信念と自動思考の両方に挑戦するよう促されます。 自分の信念を事実ではなく、仮説や可能性としてとらえ、実際の証拠を探してその信 念の妥当性を「テスト」するように言われることもあります（これは通常、思いつくことはありませ んが）。 彼は、状況を通して自分をコーチするためにセルフトークを使い、否定的な考えを より肯定的な考えに意図的に置き換えるかもしれない。 セラピストの助けを借りて、将来の状況をリハーサルし、対処するためのステップ（リラクゼーション、深呼吸、励ますような内的対話など）を踏むこともあります。

治療のもう一つの重要な部分は心理教育で、これは自分の状態について誰かに教えることを含みます。 その状態が強迫性障害であれ不安症であれ、彼女がなぜそれほど困難を抱えているのか、その状態がいつ影響を及ぼしているかを識別する方法、そしてそれを中断し停止する方法を理解することが重要である。 パニック障害の人が、パニックが始まると、胸にひどい締め付けを感じることを想像してください。 これは心臓発作だと確信し、自分が死ぬかもしれないと恐怖を感じる。 パニックは制御不能に陥り、痛みとパニックが互いに刺激し合う。 パニック発作について学んだ後、彼女はこの感覚が自分のせいではなく、機能不全のプロセスの一部であることを理解することができます。

Adapting CBT for ASD

近年、CBTを自閉症スペクトラムの子どもやティーンに適応させる試みが多くなされています。 3,4

一つの課題は、ASDの子どもたちがCBTで成功するために必要なスキルを持っているかどうかを調べることでした。 幸いなことに、彼らは持っているようです。 2012年に発表された研究では、ASDの子どもたちの認知スキルを評価し、定型の子どもたちと比較しました。 ASDの子どもたちは、ほぼすべてのケースでCBTに必要なスキルを持っていたのです。 彼らは、思考、感情、行動を区別することができ、自分の思考を変えることに取り組むことができたのです。 5

また、従来のCBTでは、言語能力や抽象的思考能力が求められる傾向があり、これらは自閉症スペクトラムの人には難しい場合があります。

例えば、ただ口頭で不安を1から10で評価してもらうのではなく、セラピストは不安を低から高まで示す温度計を用意し、参加者にある状況での不安の高さを示すためにその小道具を指させるという方法があります。 6,7,8

研究者のSusan Whiteは、「ASDの若者の中核的な社会的欠陥が不安の経験に寄与し、それが10代の社会的問題を強化する役割を果たす」ため、CBTはASDの個人の社会スキルにも対処すべきと指摘している。 9

CBTは、個人、家族、グループ、あるいは家族とグループなど、さまざまな方法で提供することができる。 グループCBTの利点は、ASDの人が他の人も同じ問題に悩んでいることを知り、一緒に克服していくようになることです。 10

家族CBTの利点は、親が参加し、子どもの課題について教育し、実生活で子どもが直面したときにCBTの技法を使うように指導することである。 10

研究者は、ASDの子どもを持つ親にとって特に難しい問題の1つは、潜在的にネガティブな体験からどれだけ子どもを守るか、保護するかであることを発見した。 この子どもたちは、感情的・行動的な問題や、世間での現実的でつらい失敗の歴史を持っていることが多いのです。

ASDと不安を抱える子どものための修正版CBTプログラムについて、Judy Reaven博士が研究成果を語るビデオ（上）では、Judy Reaven博士が、適応的保護と過剰保護の考え方について、親に紹介しています。 過剰な保護は、たとえ子どもがいくつかの課題に対処するスキルを持っていたとしても、すべての課題を避けることになり、子どもは不安と依存を抱えたままになってしまいます。 適応的な保護では、子どもは段階的に、より大きなチャレンジにさらされていきます。 その結果、子どもは不安を感じなくなり、より自立していくことが期待されます。 この違いを知ることで、子どもが成長に必要な適度な恐怖やストレスに直面したとき、親は子どもの不快感に対処することができるかもしれません11

CBT ASDに有効

治療の効果を示すゴールドスタンダードは、無作為比較臨床試験(RCT)です。 RCTでは、ある治療法を受けた子どもとそうでない子どもが比較されます。 ASDの子どもに対するCBTの使用については多くの臨床試験が行われており、不安の治療、7,8,10,12日常生活スキル、13、怒りの管理14について有望な結果が得られています。

ASDの成人に対するCBTについてはこれまで限られた研究のみですが、年長の子どもや10代と同様に治療効果が期待できる理由は十分にあると言えます。

Resources

• Watch a British Medical Journal video on general CBT:

1. Butler,A. C., Chapman,J. E., Forman,E. M., & Beck,A. T. (2006). 認知行動療法の経験的位置づけ。 メタアナリシスのレビュー。 臨床心理学レビュー，26(1)，17-31． 抄録を見る
2. Dobson, K. S. (Ed.). (2010). 認知行動療法ハンドブック（第3版）. ニューヨーク州ニューヨーク市。 ザ・ギルフォード・プレス. 書籍を見る（サンプル）
3. Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011). 自閉症スペクトラムの若年者における不安の問題。 ケースシリーズ. 臨床児童心理・精神医学、16(2)、203-214。 要約を見る
4. Rosenberg, R. E., Kaufmann, W. E., Law, J. K., & Law, P. A. (2011). 自閉症スペクトラム障害における地域精神科併存診断の親報告。 Autism Research and Treatment, Volume 2011 (2011), Article ID 405849, 10 pages. 記事を見る
5. Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). 自閉症スペクトラム障害のある子どもとない子どもにおける認知行動療法の前提スキルの評価。 自閉症と発達障害のジャーナル、42(6)、992-1000。 抄録を見る
6. Reaven, J. A. (2009). 高機能自閉症スペクトラム障害と不安症状を併発する子どもたち。 評価と治療への示唆。 小児看護専門誌 : JSPN, 14(3), 192-199. 抄録を見る
7. McNally Keehn, R. H., Lincoln, A. J., Brown, M. Z., & Chavira, D. A. (2012)（C）. 不安障害と自閉スペクトラム症の子どものためのコーピング・キャット・プログラム。 パイロット無作為化対照試験。 自閉症と発達障害のジャーナル、2012年5月17日。 Epublished ahead of print. 要約を見る
8. Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). 高機能自閉症スペクトラム障害児の不安障害の治療。 対照試験。 自閉症と発達障害のジャーナル、37（10）、1842年から1857年。 要約を見る
9. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A.、他(2010). 10代の高機能自閉症児の不安と社会的欠損を治療するための認知行動介入プログラムの開発。 臨床児童家族心理学レビュー、13(1)、77-90。 記事を見る
10. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). アスペルガー症候群の子どもにおける不安に対するCBT介入の無作為化比較試験。 児童心理と精神医学，および関連する学問分野の雑誌，46(11), 1152-1160. 要約を見る
11. Reaven, J. (2011). 高機能自閉症スペクトラム障害のある青少年における不安症状の治療。 両親のための発達上の考慮点 Brain Research, 1380, 255-263. 要約を見る
12. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). 自閉症スペクトラム障害児の不安に対する認知行動療法。 無作為化比較試験。 児童心理と精神医学、および関連学問分野の雑誌、50（3）、224-234。 要約を見る
13. Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011)（2011）. 高機能自閉症と不安障害を併発した子どもにおける認知行動療法の日常生活スキルへの効果。 自閉症と発達障害のジャーナル，41(3)，257-265． 抄録を見る
14. Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). アスペルガー症候群と診断された子どものアンガー・マネジメントに対する認知行動介入の無作為化対照試験。 自閉症と発達障害の雑誌、37(7)、1203-1214。 要約を見る
15. Weiss, J. A., & Lunsky, Y. (2010). アスペルガー症候群と不安・気分障害を持つ成人に対する集団認知行動療法。 ケースシリーズ。 臨床心理学&心理療法，17(5)，438-446． 抄録を見る