足首の捻挫は最も一般的なスポーツ外傷であり、救急外来を受診する整形外科的外傷の中でも最も一般的です。 足首の捻挫で救急外来を受診するのはごく一部で、ほとんどの患者は自宅でさまざまなレベルの保存療法を行っているということは、あまり考慮されていないことです。
さらに、救急外来を受診する足首の捻挫の数は非常に多いため、医師はしばしば何らかのエースラップで限定的に対処しているのが現状です。 その結果、患者の痛みや回復の遅れ、未治療の怪我、手術の必要性が生じることがよくあります。 足首の捻挫のほとんどは、タイムリーで積極的な方法で治療する限り、保存的ケアで改善されます。
急性足関節捻挫の患者が現れたとき、身体検査と診断テストは、外傷のレベルを理解し、迅速かつ最適な回復を促進するために何が必要かを理解するために不可欠である。
皮膚に打撲や腫れのある部分や、皮膚の破れがないか確認する。 皮膚の打撲は、負傷した部位を示す明確なサインである。 例えば、脛の前部分に打撲や出血がある場合は、合指症や足首の高さの損傷を疑わなければならない。
脈拍を触診して足の血管供給を確認する。 足首の捻挫で血管に問題があることは稀ですが、腫れがひどい場合はコンパートメント症候群を起こし、血管不全になる可能性があります。 コンパートメント症候群が疑われる場合は、足と足首のコンパートメントの圧を測定します。
足首の捻挫に神経損傷が関係する場合
足首の捻挫で最もよく見逃される問題の1つが神経損傷である。 足首の内側捻挫では、足根管、脛骨神経、内側足底神経、外側足底神経、踵骨神経が引き伸ばされたり、損傷したりする可能性があります。 これは足首の捻挫の中ではあまり一般的ではなく、また神経損傷の種類も少ないです。
より一般的な足首外側の捻挫では、総腓骨神経、足と足首の背側皮膚神経、または腓骨神経の緊張損傷を呈することがあります。 足首の捻挫の後、総腓骨神経の問題が発見されず、下腿の変形に至った患者を何人か見てきました。 腓骨頭部に痛みがないか、足首の背屈筋の強さはどうか、必ずチェックしてください。 また、一般的な腓骨神経の問題で足背外側がしびれることがあるので、足背足首の感覚を確認するようにしましょう。
筋骨格系の捻挫で見るべきもの
足首の捻挫で最も多い問題は、筋骨格系のもので、足首の靭帯断裂、腱断裂、軟骨損傷、骨折が起こります。 これらの問題の中には、一般的に足首外側領域の靭帯の部分断裂または完全断裂が含まれる。 しかし、中にはあまり一般的でない問題もあり、見逃してしまうこともあります。 これらの問題の診断を見落とすと、合指症のような壊滅的な問題を引き起こすかもしれません。
初期の非常に腫れた足首の捻挫では、足首の検査は困難ですが、患者を安心させ、適時に検査を実施する必要があります。 Anterior drawerテストと距骨傾斜テストが最も一般的なテストである。 足首前部の触診でクレピタスや滑膜炎を確認することも重要です。 また、重度の倒立捻挫は腓骨筋腱の断裂を引き起こすことがあるため、腓骨筋腱の圧痛や脱力も確認します。 足首の内側を損傷した場合は、三角靭帯と後脛骨筋腱に弛緩や脱力がないか確認します。
一般的な足首の検査で私が一番不満なのは、足首の高位捻挫や合指症の理解不足と早期治療がうまくいっていないことです。 この問題を確認するために、患者は膝を曲げ、脚をベッドからぶら下げます。 患者は膝をしっかり抱え、1人は足を背屈させたまま足首の内旋と外旋を行い、足首と遠位脛骨の安定性を確認する。 外旋運動で痛みが出る場合は、シンデスモーシス損傷を疑います。 さらに、足首前遠位部の触診で痛みがある場合にも、シンデスモーシス障害を疑う必要があります。
画像診断でわかること
身体診察に続いて、足首のX線検査を行います。 患者が重度の足関節外側捻挫の場合、第5中足骨基部骨折を除外するために足と足首の画像を取得する。 足首のビューでは、骨折、軟骨損傷、骨軟骨病変の所見、および合指骨損傷の有無を確認する。 内側クリアスペースの増大は、明らかにsyndesmosis損傷の指標となります。
しかしながら、より微妙なケースとして、3mm以上のオーバーラップ変化を伴う脛骨オーバーラップのギャップがある場合に起こり得ます。 前方の足首と反対側の足首のビューを比較することは、微妙なsyndesmosis損傷例において有用である。 腓骨高位ビューは、総腓骨神経刺激の原因となる腓骨頚部骨折の有無を確認するためにも有用である。
急性の損傷で磁気共鳴画像（MRI）をオーダーすることは稀ですが、特定のケースではMRIが有益な場合があります。 腱断裂の可能性がある場合、ルーズボディが疑われる骨軟骨病変、あるいは微妙なシンデスモーシス損傷の場合、MRIを取得することが有効な場合があります。 特に症候性筋膜の損傷ではそうである。 このような症例で、脛骨の単独前方または後方断裂を指摘した場合、特に腓骨の軽度の前方または後方移動が認められる場合は、長期的な合併症を避けるために急性に患部を安定させることが有効な場合があります。 1255>
Pertinent Treatment Tips
急性足関節捻挫の治療は、主に保存的なものである。 ほとんどの場合、何らかの足首の装具を使った治療となります。 足首の捻挫の種類によって異なるが、装具の主な目的は、足首の背屈を安定させ、内側と外側の過剰な動きから保護することでなければならない。 私は、足首と足をサポートし、オーバープロネーションを防ぐために、市販の足首足部装具を好んで使用しています。 また、足首を背屈させた状態で保持でき、さらに安定性を高めるために脛腓部遠位を圧迫することができるので、この装具を好んで使用しています。
靭帯が完全に断裂したグレード3の捻挫のように、患者が非常に不安定な足首を持っている場合、私は装具の前に靭帯が治癒するように、短期間のギプスかブーツの使用を好みます。 私の患者は通常、装具と治療の前に足首の靭帯が適度に治癒するまで約2週間ブーツを使用します。
また、急性期医療における物理療法は非常に有用であるとわかっています。 早期に軟部組織療法を開始することで、腫れが少なくなり、血行が改善され、組織の修復が促進されます。 軟部組織レーザー治療は、軟部組織の治癒と組織の修復に格別に役立っています。 さらに、早期のプロプリオセプション・エクササイズは、足首の安定性とバランス感覚を取り戻すのに有効です。
骨や関節内軟骨の損傷で関節が緩んでいる場合は、関節内病変を除去して関節炎を予防するために、早期の関節鏡検査を検討する必要があります。 早期に診断されたルースボディのない骨軟骨病変は、通常ブーツの使用による治療が行われます。 治癒を待つために、4週間ほど体重をかけないようにします。 その後、軟骨の治癒の改善を確認するためにMRIを再撮影する必要があります。 1本または2本のsyndesmotic screwで行うか、綱渡り式のsyndesmosis fixationを行います。 私は、早期の運動が可能で、スクリューのように後日取り外す必要のない綱渡り法を好んでいます。 組織の修復のために、4～6週間ブーツを使用することをお勧めします。 その部位に痛みが続くようであれば、組織修復の必要性を考慮し、再度MRIを撮影してください。
おわりに
足首の捻挫には積極的に取り組むことが大切です。 足首の捻挫は関節の部分的な脱臼であり、そのように扱うべきであることを忘れてはならない。 装具や理学療法を積極的に行いましょう。 また、長期的な合併症を避けるために、一見して気づかない点をチェックするようにしましょう。
バラバリアン博士は、UCLA医学部の臨床助教授です。 彼はサンタモニカUCLAメディカルセンターと整形外科病院の足と足首の手術のチーフであり、ロサンゼルスの大学足と足首研究所のディレクターを務めています。