History
50歳女性が首の痛みを主訴に来院した。 痛みは頸部基部にあり、両側肩後部に放散している。 2551>
四肢のしびれ，疼痛，脱力感，歩行困難，排便・排尿困難は否定している。 15年前から経口ステロイドによる治療を受けており、現在も使用している。
検査
身体検査で以下のことがわかる。
- 覚醒、警戒。 正常な歩行/姿勢
- Positive heel/toe/tandem walk
- Motor exam 5/5 throughout bilateral upper and lower extremities
- Deep tendon reflex is equal and symmetric in bilateral upper and lower 2755>
- Hoffman’s signは両側とも陰性
- Extremities are warm and well perfused
以前の治療
患者は関節リウマチのためにステロイドを内服しており、今後も継続する予定です。
首の痛みに対して理学療法、活動性改善、鎮痛剤を試しましたが、緩和されませんでした。
治療前の画像
図1：術前のAP X線です。 画像Howard S. An, MD, and SpineUniverse.comの礼儀。
Figure 2: Pre-operative lateral X-ray.Figure2:術前の側面X線。 画像提供：Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 3A and 3B: Pre-operative flexion-extension x-rays. 屈曲は12mm、伸展は18mmです。 画像提供：Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 4: Pre-op sagittal MRI. 画像はHoward S. An, MD, and SpineUniverse.comの提供です。
Figure 5A and 5B: Pre-operative axial MRI scan through C1.MRIは、術前の軸方向MRIスキャンです。 画像提供：Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Fig 6A and 6B: Pre-opaxial MRI scans through C2.図6Aおよび図6B：術前の軸MRIスキャン（C2を通る）。 画像提供：Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
図7～10は術前の矢状面CTスキャンです。
Fig 7.は術前のSagittal CTスキャンです。画像Howard S. An, MD, and SpineUniverse.comの礼儀。
Figure 8.Fig.8は、RAの不安定性。画像提供：Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Fig 9.Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Fig 10.Figure 10.An Cha RA Inspability Before-op Sagutal CT 4Fig 10. 画像提供：Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
診断
患者は、関節リウマチに加え、C1-C2不安定性を伴うostongideumを持っています。
Suggest Treatment
Indicate how you would treat this patient by completing the brief survey.以下の簡単なアンケートに答えて、この患者をどのように治療するかを示してください。 あなたの回答は、以下の調査結果に追加されます。
選択した治療法
この患者は、インスツルメンテーション（C1 lateral mass, C2 pars）により、modified Gallie-Brooks wiring with allograftでC1-C2後部固定を受けました。
次のスライドは、頚椎のRAについて行われた研究および治療の推奨事項を要約したものです。
術中画像
図11：インストルメンテーションを示す術中写真である。 画像提供：Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
治療後の画像
Figure 12: instrumentationを見せている術後のレントゲンです。 画像Howard S. An, MD, and SpineUniverse.comの礼儀。
Figure 13Aおよび13B：術後の矢状X線です。画像提供：Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
成果
患者は現在、術後6カ月である。 彼女は首の部分の痛みが完全に緩和され、脱力感、しびれ、バランス、または腸/膀胱の問題などの新しい問題はないそうです。 神経学的にも無傷です。 2551>
症例検討
この患者の診断は、関節リウマチ（RA）とC1-2不安定性を伴うostonideumである。
RAまたは先天性骨膜炎によるC1-C2不安定症に対する手術の適応は、神経学的欠損、難治性の首の痛み、および有意な不安定性のX線写真証拠とされている。
Boden の1993年の頸椎の RA に関する古典的な論文は、その研究以前にほとんどの外科医が使用していた前部アトラント歯間（AADI）よりも後部アトラント歯間（PADI）に焦点を当てるべきことを私たちに教えてくれまし た。 PADIは脊髄のスペース（SAC）と同じで、この測定値はAADIよりも麻痺の予測因子として優れていることがわかりました。 軟組織（パンヌス）がSACを狭め、これがMRIでのみ見られるため、PADIは単純X線写真よりMRIで測定した方が小さくなる可能性がある。 この患者は、RAによるパンヌス形成があまりなく、脳底部侵襲も軸下不安定性もなかった。 Basilar invagination(別名cranial settling)は、麻痺や突然死の予後がatlanto axial instabilityよりさらに悪く、後頭部まで固定を延長する必要があるため、常に検討する必要がある。 軸下不安定症は、あまり一般的ではないが、存在する場合は、固定を下部、多くは上部胸椎まで延長する必要がある。
この症例は、患者がRAと骨端突起の両方を有していたので珍しい。 この症例では、RAに加え先天性骨膜があったため、PADI測定に問題があった。 この症例では、パンヌスがないこと、C1がC2に対して後方に亜脱臼していることから、RAというより、むしろ、Os odontoideumからの不安定性を示す病態である(CT参照)。 C1-C2の後方亜脱臼は、RA患者において、滑膜炎による歯槽骨の侵食や骨折の際に見られることがある。 もちろん、この方の先天性骨は、非結合の遠隔先天性骨骨折かもしれませんが、CTでの外観は典型的な先天性骨に見えます。
不安定性が先天性骨によるものかRAによるものかは別として、手術は妥当で、C1-C2融合が適切な処置と言えます。 元々はGallieやBrooks-Jenkinsによる固定で、C1とC2の後方要素に自家骨移植をワイヤリングする方法であった。 最近では、C1-C2経関節ネジやC1側塊ネジにC2ネジとロッドを装着する方法が一般的になってきており、優れた結果が報告されている。 補足的なスクリューやロッドを用いずにワイヤーコンストラクトを用いる場合、RAでは偽関節を防ぐためにハローが必要である。 本症例のように後方骨に同種移植片をワイヤーで固定する術者もいれば、自家移植を好む術者もいる。 スクリューコンストラクトを使用する場合、グラフトをワイヤーで固定しない外科医もいる。 しかし、生体力学的研究により、この組み合わせの利点が証明されており、この困難な治癒環境ではできるだけ多くの固定を使用するのが筆者の好みです。
この患者は優れた結果を得ており、これは早期に手術を行った場合に予想されることです。 もし、患者が重大な神経学的障害を抱えるまで手術が遅れていたら、罹患率ははるかに高く、神経学的欠損は持続していたかもしれない。