リウマチ性後肢・足関節変形症の矯正
関節固定術はリウマチ性後肢・足関節変形症の矯正に用いられる手術が主流である（図39-19～図39-21）。 しかし、このような変形を持つ患者の合併症率は、免疫抑制に起因する創傷治癒の問題、血管障害、皮膚の脆弱性、および骨減少に関連した骨の不安定性の結果として、著しく増加する。 これらの潜在的な合併症を考慮し、創傷合併症、感染症、そして切断を含む最終的な失敗を防ぐ努力を常にしなければならないのです。 そのため、私は可能な限り、成功率の高い1回の手術で済ませるように心がけています。 例えば、距骨関節炎の患者さんの場合、変形がなくても関節炎の矯正のためにこの関節の単独関節置換術を行うことはたまにしかありませんから、これは重要なことなのです。 関節炎が距腿関節に限られている場合でも、距骨下関節と踵骨立方関節に残る最小限の動きでは、非結合による失敗の可能性を補うことができないため、単独関節固定術を行うことは有利ではありません。
現在、重度の変形の設定で外側切開を避けるために、ダブルまたはトリプル関節固定術を行うために単一の伸側内切開を使用しています。 患者さんの中には、距骨の脱臼、距骨の前方亜脱臼、それに伴う後肢の硬直性外反変形など、深刻な変形を持つ方もいらっしゃいます。 このような患者さんでは、外側を切開すると、外側足をニュートラルポジションに矯正する際に牽引されるため、創部剥離を起こす可能性が高くなります。 私は、足関節炎や変形を伴う後肢の関節固定術の成功の可能性に疑問がある場合、図39-22に示すような汎距骨関節固定術で治療を開始することを好んでいます。 この症例では、骨質が特に悪く、関節の圧迫よりも固定の安定性が重要であったため、全ネジを使用しました。 8570>
関節リウマチの患者における前回の後肢関節置換術の再手術の問題の1つは、同時に起こる中足部と前足部の固定された変形のことである。 足首が外反母趾のように変形している場合、足首の変形を矯正すると、関節固定術であれ関節置換術であれ、前足部が著しく沈み込んでしまいます。 したがって、この処置は足首の関節固定術から開始し、正しいアライメントが得られると、それに応じて後足部または中足部の修正または再アライメントを行う必要があります。 図39-19の例では、足首の関節固定術が行われた後、前足部の著しい上反が生じ、前回の関節固定術の修正で足根骨横接合を介して矯正する必要がありました。 関節リウマチに伴う骨減少のため、後足部または足関節の関節固定を十分に行うよう注意する必要があり、そのためには全ネジの使用が有利になる場合があります。 図39-19のように、ほとんどの場合、これらの固定には圧迫よりもアライメントと安定性が重要である。 時には固定の安定性を高めるために、図39-20に示すように、ネジが他の関節を横切る必要があります。 図に示した症例では、骨減少の激しい患者に汎距骨関節置換術を行ったため、骨の安定性を高めるために中足部にネジを挿入しています。 重要な点は、筋肉のアンバランスが存在する場合、後肢の関節固定術を延長しても固定された変形を修正するには十分ではないことである。 その良い例が図39-23に示されている。 この症例では、患者は以前、汎距骨関節置換術を受けたがうまくいかなかった。 後肢は総変位で、中足部は上反し、第1中足骨は固定的に挙上していた。 第1中足骨の固定性挙上の結果、外反母趾は屈曲位となり、前脛骨筋腱の拘縮、長腓骨筋の弱化、外反母趾の短屈筋の拘縮を伴っていました。 関節包のアライメントはもともと良くなかったのですが、この症例は、関節包の遠位で筋肉が機能している場合に変形が再発する可能性を浮き彫りにしています。 この患者さんでは、前脛骨筋腱の外側移動と前足部の再建に加えて、汎距骨関節包の再置換を行いました（図39-23を参照）。 可能な限り、脛骨-中足関節の関節固定術は汎距骨の関節固定術より望ましい。 足根骨横紋筋関節の動きが残っていることが常に望ましい。 変形の矯正は脛骨-中足関節の関節固定術で可能であり、汎距骨関節固定術を行う必要は必ずしもない(図39-24)。 骨量減少、変形の性質、体調不良、術後の体重負荷の制限に従えないなどの理由で禁忌とされる場合、どのような関節固定術も考えられない場合があります。 これらの症例で装具が使用できないか、または使用できない場合は、完全にねじ込まれたSteinmannピンとセメントスペーサーの挿入が変形を管理するために望ましいかもしれません。 8570>
関節リウマチ患者の足関節全置換術は成功しているが、骨減少症では沈下、骨折、不整列の発生率が高いため、この手術の使用には注意が必要である(図39-26)。 四肢のアライメントが良好で、脛骨に対する足の全体軸が維持されている患者には、足関節全置換術は妥当な処置である。 しかし、後足部に固定性外反変形がある場合は、人工足関節全置換術を行うべきではありま せん。 以前は後肢の矯正と足関節置換術を段階的に行っていましたが、現在は3関節置換術と足関節置換術を同時に行っています。 リウマチの患者さんの手術の段階分けは、慎重に判断する必要があります。 この病気の患者さんでは、頻繁に段階的な手術が必要なため、薬物療法を何度も中止すると、関節炎が再燃し、運動能力が低下し、全身の衰弱が進んでしまいます。 また、体重を支えることが制限される期間が頻繁にあるため、骨減少症も悪化します
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