狭窄部拡張
小児の食道狭窄は、GER、好酸球性食道炎、強皮症、苛性カリ摂取、薬害、食道閉鎖の修復、放射線療法、または硬化療法などの種々の疾患の結果として発生することがあります。 77
食道拡張は様々な器具で行うことができるが、ここでは内視鏡的拡張のみを取り上げる。 内視鏡的拡張の利点は、狭窄部の可視化、その大きさの推定、適切なサイズのダイレーターの選択、そして必要であれば狭窄部の先にガイドワイヤーを通すことができる点である。 拡張術は、内視鏡そのものを用いる方法、ワイヤーを用いる方法（OTW）、内視鏡を介して行う方法（TTS）に分けられるが、
Savary-Gillard Dilatorは最も頻繁に用いられるタイプの拡張術の一つである。 プラスチックでコーティングされたポリビニールの中空ブジーで、大きさは5～15mm（15～45Fr）である。 先端は先細で柔軟性があり、軸はより硬い。 内視鏡検査は、まず狭窄部のレベルまで、あるいは可能であれば狭窄部より先まで行われる。 その後、先端が柔軟なガイドワイヤーを生検路から狭窄部に通し、直視下に観察する。 狭窄部を通過したら内視鏡を抜去し、内視鏡の抜去に伴ってワイヤーを前進させ、所定の位置に保持する。 通常、先端がスプリングコイルになっているワイヤーが使用される。 食道狭窄の患者さんなどでは、可能であれば胃の前庭部までワイヤーを進めていきます。 ワイヤー先端のコイルは、ワイヤーによる穿孔の発生を抑制するのに役立つ。 その後、潤滑剤を塗布したブジーをガイドワイヤーに通し、ガイドワイヤーを張った状態にする。 抵抗の大きさに応じてブジーのサイズを徐々に大きくしていき、連続的な拡張を行う。 各拡張の後、ダイレーターに血液が付着していないかチェックする必要があります。 狭窄部は通常、1回で拡張するのではなく、数回に分けて拡張する必要があります。
フランスとアメリカの大規模なシリーズでは、Eder-Puestow拡張システムよりもSavaryシステムの方が大口径の拡張が可能であった。 78 食道穿孔の発生は、拡張方法よりも拡張の理由(例：腐食性物質の摂取、悪性腫瘍と消化性狭窄)に関連していると思われる。 また、拡張の成否は適応に関係することもある。 先天性狭窄の拡張は通常、アカラシアや術後狭窄の拡張よりも効果的である。
内視鏡的バルーン拡張もTTSバルーンダイレーターを用いて行われることがある。 狭窄部を可視化した後、このタイプのバルーンを直視下で2.8mmチャンネルの内視鏡に通すことができる。 シングルユースの拡張器で、先端に膨張式のバルーンを備えています。 バルーンは、あらかじめ設定された最大径と圧力まで膨らませることができます。 この圧力を超えるとバルーンが破裂し、食道穿孔の危険性を低減することができます。 従来のブジナージ（Savary-GillardやMaloneyダイレーター）のような縦方向の剪断力とは異なり、膨張は半径方向の力のみを作用させる。 バルーンダイレーターは、ガイドワイヤーを使用して、または使用せずに内視鏡で位置決めします。 バルーンは水または場合によりガストログラフィンで膨張させ、30秒から90秒間膨張状態を保ち、その後収縮させる。 さらに、適応があれば、同じセッションの次の拡張のためにバルーンサイズを大きくすることができる。 数週間から数ヶ月かけて、徐々に大きなバルーンを使用し、セッションを繰り返します。 この方法は術後狭窄を伴う食道閉鎖症に用いられており、特に最近発生した狭窄に有効である。 また、閉塞性胃・十二指腸クローン病においても内視鏡的静水圧バルーン拡張術が報告されている。 80,81
3種類の直径に膨らませることができるバルーンが開発され、現在では広く利用されている。 これらのバルーンは、標準化された各圧力において高い半径方向のベクトル力を発揮するが、設定された圧力を超えると破裂するように設計されている。
消化性・苛性食道狭窄に対するステロイド内注入は、内視鏡的拡張術の補助療法として報告されている。 トリアムシノロンアセトニド（ケナログ10mg/mL、Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, USA）の少量（1回あたり0.25～1.0mL）を狭窄部の4象限に注射している。 トリアムシノロンの効果は、コラーゲン合成とそれに続く瘢痕形成への干渉に基づくと思われる。79 この方法は、拡張の効果を高め、内視鏡拡張の無症状期間を長くすることに関連している82。 82
食道拡張は、徐々に太い内視鏡で行うことも可能である。 これは通常、内腔径が6〜8mmの食道狭窄に対して行われる。 通常、最初は外径5～6mmの胃カメラを狭窄部に通す。 その後、外径8～9mmの胃カメラを内視鏡で直接見ながら、慎重に一定の圧力で通過させることができる。 穿孔はこの手技の潜在的な合併症であり、内視鏡医は他の内視鏡手技と同様に、適切な拡張径と圧力のかけ方を判断しなければならない。 OTW拡張と比較した場合の内視鏡的連続拡張の利点は、狭窄部の長さを注意深く観察し評価できること、狭窄部の棚などの凹凸を確認できること、拡張力の方向を直接コントロールできること、出血や過度の外傷を直ちに確認できることなどである。 この疾患とその対処法については本文の他の箇所で述べる。 この疾患は食道狭窄の長短、食道のびまん性狭窄を伴うことがある。 この病態に伴う狭窄の拡張には特別な注意が必要である。 この病態の食道は特に剪断損傷を受けやすいと考えられ、拡張術を行わない内視鏡検査後や小口径の拡張術後に食道の縦裂が報告されている。85,86 この病態の狭窄は食道全長にわたって起こり、遠位に多く見られる逆流性狭窄と比較して近位の狭窄が多く認められる。 内視鏡下でのTTSバルーン拡張術は、内視鏡的に困難な近位側食道狭窄を効果的に管理する方法のひとつとなる可能性がある
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