Discussion
ノッチは騒音への暴露の臨床徴候として長い間認識されており、古典的には連続的騒音暴露と4kHzでのノッチの関連があるが、ノッチはインパルスノイズに暴露した人では6kHzで、低周波ノイズでは3kHzで観察されている。 このサンプルではこのような暴露が広く行われており、そのほとんど（310人（86％））がエアブラストサーキットブレーカーのインパルスノイズに、かなりの割合（128人（36％））が銃器に暴露されている。 我々は、これらの暴露が、このサンプルにおける聴覚的ノッチの比較的高い有病率を説明するであろうと合理的に予想していたが、両者の間に関連性は認められなかった。 4kHzノッチの別分析では、銃器のORが有意に高く、他の因子のORは有意ではないにしても乖離しており、予想通りの結果であった。 我々は可能な説明を探った。 聴覚の変動は4kHzより6kHzの方が大きいので11、6kHzのノッチは一過性のもので、偶然に生じたものである可能性がある。 102人のサンプルでは、2つのオージオグラムが入手できたので、ノッチが持続していることを確認することができました。 4kHzのノッチでは、29人中15人（52%）が2回目の検査で検出されましたが、6kHzのノッチでは73人中50人（68%）が検出され続けました。 その主な理由は、6kHzノッチが4kHzノッチに、またはその逆が起こったためである。 8568>
もう一つの説明は、ノッチを引き起こすのに不十分な被曝であったということである。しかし、どちらのタイプのインパルス被曝も臨床的に重要であると思われた。 エアブラスト回路ブレーカーは日常のスイッチング時に手動で操作され、約10メートルの典型的な操作距離では、ピーク暴露基準の200 Paを超える暴露がかなりあり、ピークレベルの中央値は632 Pa（150 dB）のオーダーである。 また、故障中に予期せぬ動作が発生することもあり、その場合は作業者の近くでより強い被ばくが発生する可能性があります。 他の多くの組織と同様、聴覚保護具の使用は、Noise at Work Regulations12 が制定されるまで義務化されていなかったため、サンプルのほとんどが無防備な状態で曝露されていた。 暴露のモード値は8と低いものの、アッパーテールが長いため、サンプルの25%は20回以上暴露していたことになります。
このサンプルで最もよく使われた銃器は、.303 Lee Enfieldライフルと7.62 mmセルフロードライフルを含む英国の軍用武器で、ピーク暴露は両方とも2 kPa (160 dB) のオーダーであった。 発射された弾数の自己申告は、予想される被曝量と一致するようである。 新兵の兵役期間は1年で、この間に1回か2回の射撃練習があり、1回につき10連マガジン5本または10本を発射することがある。 正規軍人の場合、射撃を受ける期間が長いためか、被曝量はやや多い。 例えばフォークランド紛争では，個人的な武器曝露のモード値は100発と報告されている13
この結果は，臨床的に重要な曝露が実際には悪影響を及ぼさないことを示唆している。 ピーク暴露基準200 Paを超える暴露は有害であると認識されがちであるが、必ずしもそうではない。 ColesとRice14が提案したインパルス騒音基準では、暴露時間を考慮すれば、3.5kPa（165dB）までの暴露は安全である可能性が示唆されている。 エアブラストサーキットブレーカーからの騒音への暴露は非常に多様ですが、既存の暴露データのレビューにより、多くの暴露事象が安全であるかリスクの境界線であることが示唆されています。 銃器の場合、英国防衛規格15 は、24 時間で 60 発までの弾薬の暴露は許容できる危険であると示唆しています。 4kHzの難聴の有病例は14例のみであったため、検討中の要因による根本的な帰属リスクはおそらく高くないことが示唆された。 このことを調べるために、低周波（0.5、1、2 kHz）または高周波（3、4、6 kHz）の聴力測定平均における聴覚閾値レベルがある年齢調整レベルを超えた場合に男性が難聴の警告または照会カテゴリーに分類されるHealth and Safety Executiveによる分類で確認分析が実施された3。 サーキットブレーカーへの暴露のORは、保護群では2.27（95％CI 1.01～5.08 ）、非保護群では2.10（95％CI 0.97～4.54 ）で、高リスクとは言えない結果であった。 銃器については、ORは1.76（95％CI 1.12～2.77） であったが、4つのバンド（18-30、31-40、41-50、＜9374＞50）で年齢を調整すると、このORは有意でなくなった。 年齢、騒音への暴露、聴力閾値は非常に強い相関があるので、この結果を明確に解釈することは困難であるが、銃声への暴露の重要性を否定するものである。
この研究では騒音の影響は特に強くなかったようで、インパルス騒音基準を支持しているが、それでも、4 kHzノッチとの関連が示すように、一部の男性は間違いなくかなりの騒音にさらされていたのである。 すでに述べた臨床所見は、我々のデータによって裏付けられた。 1959年、GravendeelとPlomp17は、軽火器にさらされた数百人の兵士の聴覚について、連続周波数テストの方法を用いて報告した。 彼らは「ディップの平均位置」が 5.9 kHz であることを発見し、C5 (4 kHz) のノッチが見つかるかもしれないが、最大損失は 6 ～ 8 kHz の間のどこかにあるかもしれないと強調している。 例えば、Salmivalliは、音響外傷にさらされると、5.5 kHzで聴力の最大の低下が現れると報告しています18
これらの研究は対照群を含んでいないため、その解釈には注意が必要ですが、銃器騒音の知見は、511人のドロップフォージ労働者のサンプルで行われた衝撃騒音の研究19によって確かめられる傾向がありました。 この結果は、対照群の聴力を調査し、連続的な騒音にさらされた群、インパルス騒音に短時間、中時間、長時間さらされた群と比較した造船所での別の調査結果とは相容れないものであった20。 この研究はまた、高インパルス群では左耳に4kHz、右耳に6kHzのノッチがあり、連続群では左に6kHz、右にノッチがないことから、非対称性難聴が珍しくないことも示した。
これらの所見を統一的に解釈すると、6kHzノッチは騒音への暴露とは関係のない一般的な付随的所見かもしれないということだ。 この推測は、結論はともかくとして、結果がまちまちである地域研究のデータによって支持されている。 カナダのあるグループ21は、学生集団から無作為に選んだサンプルをテストし、片耳または両耳のノッチの有病率が高く（40%）、そのほとんどが6kHzであることを発見した。 調査した病因として考えられるのは、音楽（ステレオやバンド音楽を聴く）、機械の使用（スノーモービル、オートバイ、チェーンソー）、銃器（狩猟や射撃）だが、ノッチと音楽に関連する因子との間にのみ有意な相関がみられた。 Axelssonet al22 は、10代の少年において、任意の周波数で20dB以上の聴力閾値レベルの難聴の有病率は15％であり、これらのノッチの割合は6kHzで最も高かったと報告している。 レジャーでの騒音への暴露が原因であることが疑われたが、見つかった唯一の顕著な関係は、
「難聴の家族歴と左耳の4、6、8 kHzの難聴」である。
6kHzのノッチが一般的である理由として重要だが見逃されがちなのが、聴覚の標準化に関するものである。 人間の聴覚の感度は、オージオグラムに表されるオージオメトリック周波数の範囲内で同じではありません。 耳鼻咽喉科的に正常な若年成人の聴力は、（20μPaの基準レベルを基準として）250 Hzで27 dB、中域（3 kHz）で11.5 dB、6 kHzで16 dB、8 kHzで15.5 dBと定義されています。 このことは、予測される聴覚閾値レベルがまさにそのような効果を示している全国聴力調査25のデータによって確認されている。
6kHzノッチは高強度の騒音への暴露に対する良い指標ではないかもしれないと思われ、オージオグラム形状が多岐に渡るため、ノッチ識別の信頼性についてもかなりの懸念がある。 このプロセスにはパターン認識や視覚的手がかりの選択が含まれるが、かなり単純なレベルでは、深さの基準を選択するプロセスである。
どのような理由であれ、騒音暴露による難聴の診断は主に聴覚的なものであるため、このような信頼性の低さが存在するという事実は残念なことである。 臨床的なマーカーがない場合、診断は問題の損失が年齢から予想される損失より大きいかどうかの評価に頼らざるを得ない。 聴力は正規分布（正の偏りを持つ）であるため、その人の暴露経験のレベルや期間に応じた適切な騒音量の評価による裏付けがない限り、これは純粋に恣意的な判断にならざるを得ません。 この情報が入手可能であれば、国際標準化機構（ISO）199026などの参照規格に、人口の任意のパーセンタイルについて予想される難聴を計算するための公式が示されています。 それでも、Hinchcliffが言うように、
「聴力検査の所見が、その個人が行った職業上の騒音への暴露歴と適合するか、適合しないかということが言える」27
このサンプルにおける騒音への暴露は臨床的に重要であるが、暴露基準との比較ではリスクの境界線上の性質が示された。 4kHzのノッチは臨床的に確立された徴候であり、診断の確認に有用であるが、6kHzのノッチは変化しやすく、重要性は低い。