Endovascular Treatment of Unruptured Aneurysms.Of the Uneurysms.Of the Uneurysms.Of the Uneurysms.Of the Uneurysms.Of the Uneurysms: 42-44 主にInternational Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) investigatorsによってまとめられた自然史データに基づいており、通常、患者の年齢、動脈瘤のサイズと位置、患者の希望、地元の脳神経外科医や神経血管内治療専門家のスキルなどを考慮して臨床判断を行っている47。 ISUIA試験は、レトロスペクティブ（1449人）部門とプロスペクティブ（4060人）部門の両方からなるデザインであった。 ISUIA試験の目的は、SAHの既往がある患者とない患者で未破裂動脈瘤の自然史を比較し、破裂のリスクと治療法を決定することである。 前向き試験では、未破裂動脈瘤の治療を受けている患者の罹患率と死亡率を明らかにすることを目的とした。 平均追跡期間は8.3年であった。 著者らは、SAHの既往のない患者において、7mm以下の動脈瘤は破裂する可能性は極めて低く、破裂リスクは年間0.05％であると結論づけた（図66-3）。 動脈瘤の大きさと位置が類似しているが、SAHの既往がある患者は、破裂の可能性が11倍高かった（年間0.5％）。 動脈瘤の大きさはSAHの既往のない患者における破裂の重要な予測因子であり、大きな動脈瘤（相対リスク、11.6）および巨大動脈瘤（相対リスク、59）は破裂のリスクが高いことが示された。 後方循環（椎骨脳底部）動脈瘤と脳底尖動脈瘤も破裂のリスクが高く、相対リスクはそれぞれ13.6と13.8であった。 血管内治療群では，手技中に出血と脳梗塞がそれぞれ2％と5％にみられた． 動脈瘤の完全閉塞は55%で達成され，部分閉塞は24%，閉塞なしは18%であった． 血管内治療症例の3％では、動脈瘤の閉塞状況が報告されていない。 手術によるクリッピング時に動脈瘤の破裂が6％，頭蓋内出血と脳梗塞がそれぞれ4％と11％にみられた． 手術群の1年後の総病死率は、SAHの既往がある患者で10.1％、ない患者で12.6％であった。 血管内治療群では、1年後の罹患率と死亡率は、SAHの既往がある患者とない患者でそれぞれ7.1％と9.8％であった。
ISUIA研究が1998年に発表されて間もなく，米国心臓協会の脳卒中委員会は「未破裂頭蓋内動脈瘤患者の管理に関する勧告」を採択した。「この勧告は、ISUIAの患者が一般集団の代表ではないこと50、患者の追跡調査が未破裂頭蓋内動脈瘤に関する他の大規模研究と比較して限られていること51、52、前方循環動脈瘤が十分に代表されていないことから批判を浴びました。 未破裂頭蓋内動脈瘤患者を対象とした無作為化試験はこれまで行われていなかったため、血管内治療と保存的治療の罹患率と死亡率の合計を10年間の追跡調査期間中に比較するために、血管内動脈瘤管理試験（TEAM）が未破裂頭蓋内動脈瘤患者の登録に着手しました53。 最近、6697個の動脈瘤を対象とした日本の未破裂脳動脈瘤研究（UCAS）が発表され、動脈瘤の大きさに比例して破裂リスクが増加し、7mmを超えると破裂リスクが有意に増加することが確認された54。 さらに、UCASの研究者らは、動脈瘤嚢からの不規則な突出や出血だけでなく、前または後交通動脈位置の破裂リスクの増加を報告している。
特に議論の余地があるのは、ISUIAが治療によって改善しないかもしれない比較的良性の自然史を有すると示した小さな未破裂頭蓋内動脈瘤の管理であるが、小さな未破裂動脈瘤の自然史と血管内治療結果に関するより最近の研究結果が貴重となる55。-重要なことは、ISUIA試験の実施以来、血管内治療技術の進歩により、小さな未破裂動脈瘤を高い確率で完全閉塞させ、罹患率と死亡率の低い状態で治癒させることができるようになったことである。 カナダとフランスの27の神経インターベンションセンターにおいて、合計1100の動脈瘤を持つ649の患者が血管内治療を受けた（Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA）55 。 血管内治療が失敗した症例は4.3％であった。 血栓塞栓症の合併は7.1％，術中破裂は2.6％，デバイス関連の問題は2.9％にみられた。 一過性または永久的な神経障害や死亡を伴う有害事象は5.4％にみられた。 30日後の罹患率および死亡率はそれぞれ1.7％および1.4％であった。 未破裂小頭蓋内動脈瘤の自然経過は比較的良性であり，これらの病変を治療することのリスクとベネフィットの比率を正確に評価するためには，脳血管の専門家からなる多職種チームと患者の間で，ケースバイケースで評価する必要がある。 重要なことは、修正可能な危険因子（Andreasenらによる総説）58、特に禁煙と高血圧のコントロールは、その後の治療の有無にかかわらず、積極的に管理されるべきであるということである。 未破裂の小さな動脈瘤を経過観察している場合、治療を示唆する形態的変化や成長を評価するために、定期的に非侵襲的な画像診断を行う必要がある59,60
未破裂動脈瘤の領域における重要な開発は、これらの病変の破裂リスクの特定に関わるものである。 動脈瘤壁の炎症は動脈瘤の破裂と相関している61。動脈瘤壁の生物学的な理解が深まり、未破裂動脈瘤の破裂への進行の手がかりとなりつつある。 脆弱なプラークと同様に、炎症は破裂に至る可能性のある血管リモデリングのプロセスの中心であり62 、本質的に「脆弱な動脈瘤」という概念を生み出している。 ヒトの頭蓋内動脈瘤の破裂の細胞および分子メカニズムを明らかにすることは、動脈瘤破裂の定量的リスクと比較した治療の利点に関する意思決定の改善につながることが期待される（総説あり63）。 最近、ヒト動脈瘤の検体について、主に好中球から分泌される酸化還元酵素であるミエロペルオキシダーゼの存在が分析された。 この炎症マーカーの存在は、5年動脈瘤破裂リスクのPopulation, Hypertension, Age, Size of Aneurysm, Earlier Subarachnoid Hemorrhage From Another Aneurysm and Site of Aneurysm (PHASES) modelと有意に相関することが明らかになった62。
壁画細胞の損失と破裂の関連性を明らかにしたヒト動脈瘤組織での以前の研究を基に、実験動物の大動脈に吻合する前に同種動脈グラフトを脱細胞化したラットモデルが開発された66。 病理学的解析では、脱細胞化動脈瘤内の血栓形成が組織化されず、再疎通、炎症、壁の変性、そして最終的には破裂に至ったことが示された。 最終的には、動脈瘤の病態生理を十分に理解することにより、破裂の危険性のある患者68,69を特定するための画像診断や、病変の安定化のための薬物治療の対象となる患者を特定するためのアプローチが可能になると考えられる70,71。
費用対効果の高い計算資源の進歩により、動脈瘤内の血流力学（CFD）解析は、動脈瘤治療72-80および潜在的な破裂メカニズムに関する研究の多くを支配しています81。-仮想モデルの生成に関する研究、入口/出口境界条件の重要性、98,99 およびニュートン流体の仮定 100 の妥当性は、最終的な臨床的有用性のためにこの技術を改良するのに役立っています。 最近、未治療の未破裂小動脈瘤に関する高品質なCFD解析が発表されました。 アスペクト比、壁せん断応力（平均、最大、最小）、圧力損失係数などの一般的に使用されるパラメータには、破裂した動脈瘤と対照群との間に有意差はなかった。 研究者らは、壁せん断応力の累積分布関数という新規のパラメータを発見し、感度および特異度がそれぞれ0.9および0.93で保留中の破裂を予測することを明らかにした。 これは小規模のコホートであるが、この結果は非常に有望である。 最終的には、詳細な生体力学的解析と壁生物学および遺伝学に関する情報を組み合わせることで、脳動脈瘤の進展を予測する流体-固体-成長モデルを開発することができるかもしれない102
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