Perforated Appendicitis
穿孔性虫垂炎に対する虫垂切除術は現在議論のあるテーマである。 抗生剤投与のみ、抗生剤投与後、間隔をおいて虫垂切除術を行う、虫垂切除術を行うという3つの一般的な方法がある。 抗生物質で感染がコントロールされ、手術がより簡単で安全になると、虫垂切除術を行うかどうかが決定される。 盲腸切除術を行わない人は、虫垂炎の再発リスクは低いと考えているが、短期的なデータでは8%から14%である。99,100 しかし、これらの研究ではフォローアップが短期間であるだけでなく、すでに治療を受けた患者のレトロスペクティブレビューであり、この管理のために特別に選ばれた患者であることを意味している。 CTで穿孔が確認されたすべての患者に対して、抗生物質のみをプロスペクティブに適用した場合、失敗率はもっと高くなることが予想される。 さらに、すべての小児の追跡データは、たとえ18歳までであっても、現在の平均寿命が80歳近くであることを考えると、比較的短期間である。 したがって、10年ごとの再発曲線がどのようなものになるか分からないため、これらの患者が成人するまで虫垂を残すことの生涯リスクを推定することは不可能である。 しかし、安定した率を仮定し、現在のシリーズが短期的な再発リスクを年1～3％と正確に推定していると仮定すると、典型的な小児患者の余命が60～80年である場合には、これは好ましくない予後となる。 さらに、ほとんどの小児外科医は、当初は内科的治療を受けていた患者に対して、間隔虫垂切除術を実施している。 米国小児外科学会(APSA)の調査によると、回答者の86%が穿孔性虫垂炎の非手術的管理の後、日常的に虫垂切除術を行っている。103
穿孔性虫垂炎の非手術的管理に関して、あるグループは、診察時に白血球数差で15%以上のバンドフォームがある患者では失敗率が高いことを発見した104。 最後に、治療法を選択する際、術前に穿孔か非穿孔かを正確に分類することが難しい症例があることを外科医は覚えておくべきである。
抗生物質治療を最初に行うのは、困難で危険性のある手術を避けるためだが、経験のある外科医の多くは低侵襲アプローチでこの手術を安全に行うことができる。 腹腔鏡下虫垂切除術は、右下腹部に痰のからんだ腫瘤を呈する小児と成人の両方において、確実に実施可能で安全であることが示されている107,108
手術を行うかどうかについての議論では、患者が穿孔を持っているかどうかを決定することが最も重要な要素である。 穿孔の有無は術前の画像診断で正確に予測することはできないが、すべての患者が術前の画像診断を行うわけではない。 そのような場合には、術中に穿孔を診断することになります。 これも論争の種である。 さらに、APSA会員を対象とした調査では、会員の大多数が自分の診療方法を個人の好みに基づいていると報告している110。何が穿孔を構成するかについて外科医の意見が一致せず、また外科医それぞれが独自の意見を持っているので、研究集団の構成がわからない以上、穿孔虫垂炎の話題について発表されたほとんどすべてのデータは慎重に見なければならないことになる。 現実には、穿孔の定義は、どの患者が術後膿瘍を発症するリスクが高いかを特定する能力ほど重要ではない。 最近出てきたプロスペクティブな証拠によると、穿孔を虫垂の識別可能な穴として、または腹部の便石として定義すると、高リスク患者と低リスク患者を明確に分けることができる。