治療／管理
痰や壊疽を伴う急性DVTの管理に関しては様々である。 治療の柱は、静脈内凝固の伝播とさらなるうっ血の防止、静脈高血圧の軽減、輸液による低ボリューム性ショックの回避、劇症型壊疽への進行防止と組織生存率の維持、基礎疾患の治療である
支持的措置は直ちに行うべきで、第一選択と考えられる。 静脈うっ血を防ぎ、残存する特許チャネルからの静脈還流を増加させるために、四肢を心臓の高さから60度以上の角度まで挙上すべきである。 有意な挙上を達成できない場合は、静脈壊疽に進行する可能性がある。 昇降はまた、浮腫および動脈系への圧迫を減少させ、循環虚脱および血液量減少性ショックを防止する。 歴史的に、ホットパック、交感神経溶解薬、血管拡張防止薬、ステロイドなどの他の支持療法が提唱されてきた。
明確な管理は、抗凝固療法、カテーテル誘導型血栓溶解療法、血栓除去術、または症状の重症度に応じたこれら3つの組み合わせで行われる。 患者の大半は、体液の蘇生、積極的な体温上昇、および抗凝固療法による治療に反応する。 未分画静脈内ヘパリンは、10～15単位/kgのボーラス投与で直ちに投与し、その後、治療的活性部分トロンボプラスチン時間（aPTT）が検査対照値の1.5～2倍となるように漸増しながら点滴静注で継続する必要があります。 進行したPCDまたは静脈壊疽の患者、あるいは抗凝固療法に抵抗性の静脈血栓症の患者は、カテーテル指示下血栓溶解療法（CDT）、経皮的機械的血栓除去術、または開腹手術による血栓除去術を検討することができる。 積極的な治療の適応は施設やインターベンショニストによって異なるが、広範囲な血栓負荷、機能的な若年者の症状、IVC内の血栓、浮遊血栓、全身性抗凝固療法中のDVTの進展、構造異常などが挙げられる。
血管内治療の出現前は、緊急の治療に関しては観血的治療が選ばれていた。 これは再発率が高く、内皮の剥離、破裂、内膜過形成、臨床的耐久性の低さといった血管に関連する合併症と関連している。 一方、CDTは血管への機械的外傷が少なく、溶解術の適応となる患者においては、開腹手術による血栓除去術よりも好ましい治療法となってきている。 さらに、開腹手術ではアクセスできないような小さな静脈からの再疎通や血栓除去の可能性がある。 この手法では、バルーン塞栓用カテーテルでは到達できない細い遠位血管や側副血管の血栓を溶解するために、血栓溶解剤を多枝孔の注入カテーテルを通して静脈系に直接注入する。 ヘパリンはカテーテル血栓症を予防するために治療量以下の速度（300～500IU/時間）で同時に注入され、線溶剤は最大48時間、標的部位に注入される。 CDTで最もよく使用される薬剤は組織プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）で、通常0.5mg～1mg/時間の投与となる。 腫脹の程度や脈拍をルーチンに評価し、出血のリスクが高まることを考慮し、凝固因子を連続的に採血して厳重に監視する必要がある。 その後、再静脈造影を行い、血栓の消失が達成されたかどうか、または機械的血栓除去術、バルーン血管形成術、構造的合併症（例：ステント治療）などの補助的治療が必要かを判断する。
CDTの臨床効果はいくつかの研究で証明されており、症候性腸管大腿部DVT患者において、血栓負荷の急速な減少、内腔開存性の回復、弁機能障害および血栓後症候群のリスクの減少により臨床的に大きな改善がみられました。 他の線溶療法と同様に、出血性合併症のリスクがあり、最も深刻なのは頭蓋内出血です。 さらに、症状の持続期間が10～14日を超える亜急性期または慢性期の患者さんでは、成功率は低くなります。
溶血療法の禁忌は以下の通りです。
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絶対禁忌
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活動性出血または出血性疾患（月経を除く）
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3ヵ月以内の閉頭・顔面外傷または脳血管障害
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最近の神経学的手術
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凝固障害
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頭蓋内血管または悪性病変または最近の脊椎手術
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頭蓋内出血の既往
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相対的禁忌
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過去10日以内の手術
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診察時にコントロールできない重度の高血圧
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最近の外傷または 消化管出血または活動性の消化性潰瘍
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重度の肝臓または腎臓疾患
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外傷性または長期のCPR
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INR > 1.0 以上の抗凝固剤を現在使用中であること。7またはPT >15s妊娠
Percutaneous mechanical thrombectomy (PMT) も、血栓を吸引または溶解する機械的血栓除去カテーテルによるCDTに代わる、または補助的な治療として効果があることがわかってきています。 カテーテルによる機械的血栓除去術と手技による血栓除去術には、溶血、回転、吸引、血管形成術など複数の手法がある。 P.H. Linらは、PMTとCDTを比較し、PMTの利点として、CDTのみと比較して血栓溶解液の注入時間が短く、出血のリスクが低いことを報告した。 さらに、ICU滞在日数が有意に短く、入院期間も短く、静脈造影の必要性も少なかったと報告している
CDTまたはPMTを受けた患者には、出血性合併症に加えて、肺塞栓のリスクもある。 溶解により血栓が断片化し、静脈内のワイヤーを操作することで血栓が外れる可能性がある。 このような懸念があることから、IVCに及ぶ広範囲の負担がある患者を選択してIVCフィルターを設置することを考慮する必要があります。 最近、無作為化比較試験FILTER-PEVI（Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention）により、インターベンション前にフィルターを装着しなかった患者では、症候性異所性PEが8倍増加することが証明された。 しかし、死亡率はフィルターを装着した被験者と装着していない被験者で差がなかった
前述したように、開腹手術療法は比較的頻繁に行われるものではない。 開腹してFogartyバルーンカテーテルを近位および遠位に通す形式の静脈血栓除去術は、歴史的に行われていた。 また、経腹腔鏡下血栓除去術など、より手間のかかる手術も報告されているが、これも血管内治療、経皮的治療の出現以前はより頻繁に行われており、PCDや静脈壊疽の治療においてもはや役割を担っていない。 全体として、致命的および非致死的な肺塞栓のリスクを減少させることが示されている。しかし、この処置自体は非常に病的である。
瀉血と静脈壊疽を呈する患者ではあまり遭遇しないが、コンパートメント症候群は常に考慮されるべきである。 四肢への動脈流入と静脈流出の回復に続いて疑問があれば、筋壊死を防ぐために4区画筋膜切開術を行うべきである。 筋膜切開の初期の取り組みが失敗し、最終的に切断が必要な場合は、四肢の境界を確認し、浮腫が改善する時間を与えるために、可能であれば切断を遅らせることが推奨される
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