COMMERCIAL DIVER DEATH UNDERWATER EXPLOSION WHILE BURNING

Root Causes of the Incident:

FAILURE OF DIVING CONTRACTOR TO FOLLOW PROCEDURES
FAILURE OF DIVING SUPERVISERS TO COMMICATING DURNOVER

Commercial saturation diver “CH” (age 33), covered under law as a Jones Act Seaman is died in bell run to burn access holes in the platform deck in approximately 250 feet.

ニューオーリンズにある海事法律事務所Delise and HallのBobby DeliseとAlton Hallは、ダイバーの未亡人に依頼されましたが、2010年の夏に夫が亡くなった時、彼の未亡人は妊娠7カ月でした。未亡人は、彼女とまだ生まれてもいない息子のために、ダイビング請負業者とDSVの所有者に対する請求でボビー・デリーズとアルトン・ホールに依頼しました。

訴訟は、ルイジアナ州東部地区の米国地方裁判所で開始されました。

事実

DIVING PROJECT AND PREVIOUS BURNING INCIDENTS

事故当時、ダイビング請負業者は大手石油会社と契約し、メキシコ湾から損傷したプラットフォームを引き揚げるために専門知識と人材、ダイビング支援船（DSV）を提供する契約を締結していました。プラットフォームはハリケーン・カトリーナの際に被害を受けました。倒壊したプラットフォームは、ルイジアナ州沖のメキシコ湾の水深250フィートに位置するものでした。潜水請負業者のDSVは潜水プラットフォームとして使用されていた。

爆発前の30日間、潜水請負業者はプラットフォーム全域で一連の水中火傷に従事していた。プラットフォームは約20-30度傾いてGOMフロアに置かれていた。火傷は高い位置から始まり、下へ、横へ、上へと “U “字型に進行していった。火傷が進行した結果、致命的な火傷を負った場所はプラットフォームの高い位置にあり、不幸にも以前の火傷のガスが付着していた。 2149>

この問題では、ダイバーはBroco 22バーニングトーチを使用して、海底から倒れたプラットフォームを持ち上げるために使用されるスリングのためのアクセスホールを切り開くことを課せられました。

このプロジェクトの作戦計画では、アクセスホールは穴をあけるのではなく、フライス盤を使って切断されることになっていました。この決定は、22カ月前と40カ月前に起きた焼穴作業で、潜水士が水中爆発を経験したことが一因でした。 DeliseとHallが訴訟で代理人を務めた潜水請負業者の商業ダイバーが巻き込まれた両方の事件の結果、潜水請負業者は、水中燃焼の結果生じる水中爆発のリスクを減らすために「是正措置」を実施することに同意していました

潜水請負業者が行った是正措置でより重要だったのは、燃焼に代わる選択肢を選択することでした。他の重要な是正措置は、水中燃焼を許可する決定前に現場監督にもっと責任を負わせることと、作業現場の検査の文書化に焦点を当てた、より簡潔でタスク固有の業務安全分析（JSA）を発行することであった。 MOCの結果、請負業者の陸上監督者は、監督者が安全会議の実施、作業安全分析手順の作成、炭化水素と封入ガスの作業区域の徹底的な検査の実施と記録の確認を厳守することを条件に、ダイバーがアクセスホールを焼くことを決定した。 CHのベルパートナーはベルランで最初のロックアウトを行い、CHは8:37に彼のロックアウトを開始するために彼を解放した。 CHがロックアウトした直後、スーパーバイザーの交代があり、元のスーパーバイザーがスーパーバイザーの椅子を引き渡した。 CHの上司はCHに、沖合での勤務時間が終了したため本船を離れるので、ダイビングベルの下のクランプウェイトまで移動して待機するようにと伝えた。

ヘリコプターは09:54に着陸し、会社の救援監督を船に降ろした。

出発する監督官と救援者は甲板で一瞬挨拶を交わし、その間に出発する監督官は救援者に「turnover notes 7/1/10 」と題した1ページの書類を提示した。その「ターンオーバー・ノート」には、出発するスーパーバイザーは単に太字でこう書いてあった。「2149>

10時15分、交代した監督者はコントロールステーションに到着し、CHのロックアウトの指揮をとった。新たに到着した監督者はCHを焼失現場へ誘導した。

Delise and Hall’s Representation of Diver’s FamilyDelise and Hallは、ダイビング請負業者は現場監督の失敗と焼却という安全な代替手段を採用しない現場外の決定によってCHの死に対して責任があると主張した。

デリーズとホールは、会社の監督者がCHのロックアウトを監督せず、ダイバーのために安全な方法でプロジェクトを正しく計画せず、救援監督者に深部の状況を正しく助言しなかったと主張した。引き揚げプロジェクトに従事した現場監督者は、以前の燃焼事故での誤りを明確に認識していたにもかかわらず、水中燃焼に関して公表されている会社の方針にことごとく違反した。最もひどいのは、ダイバーが焼身自殺するところだった過去2回の事故の後に制定されたすべての是正措置を無視したことです。

このダイビング請負業者は、安全およびダイビング安全実施マニュアルを非常に徹底して明確かつ簡潔にしていました。そのマニュアルには、水中での燃焼を行うための具体的な手順が記されています。最も重要な指令は、監督者が各燃焼のために特別に会社の燃焼許可証と作業安全分析フォーム（JSA）を作成することである。監督者は安全チェックリストに記入した後、許可証をオペレーションマネージャーに提出し、承認と検証を受けなければなりません。 JSAは、特定の手順のリスクを特定し、リスクを最小化するための保護措置を提供し、保護措置を実施する個人を割り当てます。

このプロジェクトでは、7月1日に行われる作業のためにJSAが作成されたが、悪天候のため、その日はダイビングが行われなかった。

また、デリーズとホールは、救援監督者が爆発の37分前に船に到着したばかりだったので、ロックアウト前の安全会議またはJSAレビューのすべてを引き受けなかったし、引き受けられなかったと主張した。

さらに、ダイビング請負業者は、監督者が自分の指揮権を救援監督者に移す前に、「EHS機能に関する引継ぎ通知書」と題する文書を作成しなければならないことを要求した。この文書では、離任する監督者は、関連するすべての事実、事件、および仕事の進捗状況を交代する監督者に通知することになっていた。

火傷の順序を変更したため、いくつかの火傷がCHの前にプラットフォームの下方（深い）側で発生しました。業界のプロトコルでは、特に検査が困難または不可能な領域でガスの移動があった場合、爆発の可能性を大幅に減らすために、燃焼は高い側を先に、低い側を後に行うことが要求されています。

ダイバーの死を取り巻く事実の広範な発見と、DeliseとHallが確保した専門家の証言により、この事件はダイバーの死から6ヶ月後に和解しました。和解条件が重大であったため、CHの家族に支払われた解決金の額は機密となっています

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