Considerations for management of interstitial ectopic pregnancies: two case reports

Case 1

多嚢胞性卵巣症候群に有意な過去の病歴と腹腔鏡胃バイパス術を受けた28歳のグラビア1パラ0白人が膣分泌物で救急外来に来院した。 クエン酸クロミフェンの使用を報告し、最終月経までに妊娠8週6日であった。 骨盤内検査は良性であった。 βhCG値は39,745mIU/mLであった。 経膣超音波検査で左後角部に3mmの子宮筋層があり、偏心した妊娠嚢を認めた。 卵黄嚢とCRL（crown-rump length）6.2mmの胚も確認されたが、胎児の心拍活動は認められなかった。 早期妊娠喪失（EPL）の可能性と妊娠の間質性という診断が患者に説明された。 希望する妊娠であったため、介入を断念し、予後外来管理を選択した。 48時間後のフォローアップ超音波検査で、心拍動のないCRL7mmと、嚢の後方、厚み部分に3mmの子宮筋層を認めた。 胎児の心臓活動を伴わないCRL >7 mmに基づく間質性妊娠のEPLの診断が彼女と話し合われた。 彼女は、妊産婦と内科的管理を含むすべての利用可能な管理オプションについてカウンセリングを受けた。 彼女は外科的治療を選択し、以下の可能性のある処置に同意した：麻酔下の検査、拡張掻爬術（D&C）、診断用腹腔鏡、手術用腹腔鏡、試験的開腹術、サルペジオ切除を伴う角層切除、および子宮摘出術の可能性があった。 D&Cは間質性妊娠に対する標準的な治療法ではないとの説明を受けた。 しかし、家族計画専門医と放射線科医が彼女の画像を検討した結果、角膜に向けて角度をつけたカニューレを使えば、嚢の下面にアクセスできるかもしれないと思われた。

腹腔鏡による間質性妊娠の確認は、間質性破裂が起きていないことを確認するために最初に行われた。 腹腔鏡検査では，子宮の左側角部が薄く緊張して膨らんでおり，妊娠嚢が確認され，角部の上に太い血管が確認された（図1）。 子宮頸管は7mmに拡張し、超音波ガイド下で7mmのフレキシブルカニューレを妊娠嚢のすぐ下に留置した。 手動真空吸引を行い、POCを2パスで除去した。 その後、腹腔鏡視診で子宮は全く正常に見えた（Fig.1）。 術後の経過は良好であり、合併症もなく同日退院となった。 病理結果はPOCと一致した。 術後のβhCGは<5mIU/mLまで毎週モニターした。

症例2

33歳 gravida 3 para 1021（期妊娠1、早産妊娠なし、子宮外妊娠1、自然流産1）です。 単角子宮の角状子宮外妊娠と診断されたことのあるヒスパニック女性が、単角子宮の左角状子宮に持続性POCが疑われ、評価と治療のために来院した。 妊娠歴は、合併症のない経膣分娩と、予後管理による第1期早期流産を経験したことが特筆される。 その他に重要な病歴、手術歴はない。 彼女は左間質性妊娠と診断され、全身性メトトレキサートによる治療を受け、合計4回投与された。 再度の妊娠を希望し，婦人科超音波検査を受けたところ，hCG値＜331＞5が複数回確認されたにもかかわらず，左角部に持続的な妊娠嚢と胎児極を認めた。 彼女は無症状であったが，再び妊娠を希望し，将来の周期に生殖補助医療を利用する可能性があることから，この残存塊の管理のために生殖内分泌学サービスに紹介された。 超音波検査では、左の角膜に10×7mmの妊娠嚢があり、嚢の周囲に反応性筋エコーがあり、胎児極は6.2mmであった（図2）。 超音波所見から、これらの持続性POCは超音波上の子宮内膜ストライプとの連続性から吸引D&Cでアクセス可能であることが示唆された

彼女は次の選択肢についてカウンセリングを受けた：持続するPOCが子宮破裂をもたらすという既知の証拠がないため、連続した超音波モニタリングによるさらなる期待的管理、および手術であった。 妊娠を希望していること，単角子宮のため子宮破裂の可能性があることから，最終的な外科的治療を選択した。 術中の経膣および経腹超音波検査で、周囲の除石化子宮内膜にPOCを伴う持続性左間質性妊娠が再度確認された。 この症例では家族計画専門医を受診した。 まず、吸引D&Cが試みられた。 経腟超音波ガイド下で7mmフレキシブルカニューレを眼底に挿入した。 経腹、経腟超音波ガイド下で複数回試みたが、左コーヌスに到達できなかった。

その後、2.9mm30°レンズ付き5mmカールストルツ手術用子宮鏡、5mmシース、5Fr手術ポートを用い、通常生理食塩水を留置して子宮鏡検査を施行した。 子宮鏡を子宮内に挿入したところ、卵管瘻が確認された。 しかし、子宮腔内には肉眼的なPOCは確認されなかった。 次に、Novy™Cornual Cannulation Set（Cook Medical社製）を子宮鏡および超音波ガイド下で左冠状動脈領域に挿入した（図3）。 この器具は左の角膜にうまくカニュレーションできたが、組織を吸引することはできなかった（図4）。 POCを把持し除去するための代替手段として、類似の器具を用いた以前の角膜手術に基づき、3.0Frのシースと120cmの作業長を持つTricep™ extra-strength hooked-prong grasping forceps (Boston Scientific)（尿路性器石除去バスケット）が提案された。 この器具は子宮鏡および超音波ガイド下で左側角部に挿入され（図3）、角部内で数回開閉された。 密な線維性組織が把持され、目に見えるPOCで除去された。 これを同様の方法で数回繰り返した。 Karl Storz 5-Fr hysteroscopic grasping forcepsもこのcornuから押し出された組織を数回把持するために使用された（Fig.5）。 症例終了時、超音波検査により子宮筋層脱落反応が消失し、持続的なPOCが除去された（Fig.2）。 この症例では、常に子宮鏡で観察することで安全性を確保した。また、経腹超音波検査は、常に良好な観察ができるように活用された。 この症例では、子宮鏡と超音波の併用により腹腔鏡検査は不要であった。 患者には、超音波検査と子宮鏡検査で持続的なPOCが消失したため、子宮破裂のリスクは減少したが、引き続き破裂の可能性があることを注意喚起した。 病理検査の結果、壊死した絨毛膜と脱落膜の断片が見つかった。 彼女は同日退院し、術後の経過も問題なかった。 術後βhCGを再度測定したところ、<5mIU/mLであった。