来院10年前に冠動脈バイパス術を受け、右冠動脈（RCA）への伏在静脈グラフトが閉塞し、内科的に難治性の狭心症を有する62歳男性をインターベンション評価対象として紹介した。 慢性狭心症に加え、前年から精力減退がみられ、妻は「一日の大半を家でテレビを見て過ごすようになった」と報告した。 心筋梗塞はRCA領域に可逆的な虚血を認め、冠動脈造影は石灰化した蛇行した長さ50mmのRCA慢性完全閉塞（CTO）を認めた。 これはCTO経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が有効である典型的な患者である。
THE BENEFIT OF CTO PCI
歴史的に、CTO PCIを採用する際の障壁は、技術的な難しさや専門家の不足、手術合併症のリスク、限られた資源などであった。 しかし，世界のいくつかの施設では，過去10年間に技術開発が進み，CTO PCIに革命をもたらし，以前は実現不可能であった血行再建の機会を患者に提供するようになった。 同時に、CTO再疎通により、症状の改善（投薬の必要性の減少、QOLの改善）、虚血性心機能障害を有する特定の患者における左室収縮機能の改善、完全血行再建の達成とその後の虚血イベントへの耐性の改善に関連すると考えられる長期生存率の改善、不整脈負荷の減少、QOL調整後の長期医療費の削減など、いくつかの効果が得られることを示す証拠が増えてきています1、2。
ベネフィット1：QOLの向上
図1. CTO PCI後のベースラインと30日後のSeattle Angina Questionnaire Short Form 7（SAQ-7）スコアの変化。 30日後のスコアの変化は，すべてのサブスケールで統計学的に有意であった（P < .01）。 AF、狭心症の頻度、PL、身体的制限、QOL、生活の質、SS、サマリースケール。 Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. 冠動脈慢性完全閉塞患者における狭心症重症度、うつ病、経皮的血行再建術への反応から転載。 J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.
CTOによる内科的難治性狭心症の患者にとって、CTO PCIはQOLを回復し、抗狭心症薬の必要性を低減または回避することが可能である。 メタアナリシスでは，CTO PCIが成功した場合と失敗した場合では，狭心症の残存が少ないことが示されている3,4。 RosselloらはCTO PCI後のQOLと機能状態を調査し，再疎通に成功した患者では，グローバルフィジカルヘルス，メンタルヘルス，運動許容度が改善し，虚血負荷も小さくなることを明らかにした5。 Bruckelらは、CTO患者の大部分が診断されていない大うつ病であり、これらの患者こそが狭心症の軽減を通じてCTO PCI成功の恩恵を最も受けることを実証した（図1）6。QOL指標は時に「ソフトエンドポイント」とみなされるが、患者にとって最も直接的かつ重要な利益であることが多い。 現在進行中のEURO-CTO試験およびDECISION-CTO試験では、至適薬物療法と比較したCTO PCIがQOLに及ぼす影響を検証しており、CTO PCIによる転帰について新たな知見を提供するものと期待される。 CTO PCIを受けたSTEMI患者の4か月後のフォローアップにおける左室機能対CTO PCIを受けなかった場合。 左室駆出率や左室拡張末期容積は両群で差がなかったが，サブ解析で左前下行冠動脈のCTO PCI後の左室機能の改善が示唆された。 Lancet, 68, Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al, Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE trial, 1622-1632, 2016より転載、Elsevierの許諾を得ています
虚血により心筋の収縮力が損なわれた患者に対して、CTO再開通は心筋機能を改善する可能性を秘めています。 分流予備能測定を用いたいくつかの研究では，広範な側副血行路が存在する場合でも，CTOから供給されるすべての心筋領域は基本的に虚血状態にあることが示された7,8。 CTO PCI成功後の3年間のフォローアップでは、左室リモデリングに有益な効果があり、左室駆出率が改善する傾向があることが示唆されました10。
EXPLORE試験は，ST上昇型心筋梗塞（STEMI）において非梗塞関連CTO PCI後の心筋機能に対するCTO PCIの効果について初めて無作為に検討した試験であった。11 4ヵ月後の駆出率はCTO PCIを行わない群と差がなかったが（図2）、サブ解析の結果、左前下行冠動脈のCTO PCIは駆出率の有意な改善と関連していることが明らかになった。 様々な環境や患者において心室機能の改善におけるCTO PCIの役割を明らかにするために、さらなる研究が必要である
図3. CTO PCIが成功した場合と失敗した場合の長期全死因死亡率のオッズ比を示すフォレストプロットである。 CTO PCI成功時の死亡率のプールオッズ比は0.52、95%信頼区間0.43-0.63であった。 Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. 慢性完全閉塞に対する経皮的冠動脈インターベンションを受けた患者の臨床転帰のメタアナリシスより複製。 Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.
Benefit Three: 長期生存率の向上とその後の冠動脈イベントへの耐性の改善
CTOの存在は、STEMI12,13と非STEMIの両方を呈する患者において、負の長期転帰と独立して関連しています14。 CTOの存在は不完全な再灌流の最も一般的な理由であり，それはその後の主要な有害心血管イベントの高いリスクと関連している15-18。さらに，多くの研究19-21およびメタアナリシス4，22，23はCTO PCI成功後と失敗後の長期生存率が良いことを報告している(図3)。 CTO再疎通が長期生存率に及ぼす有益な効果は，虚血CTO領域に側副灌流を供給する血管における将来の冠動脈イベントの予防，心筋収縮力の改善，および虚血に関連する不整脈リスクの低減に関連する可能性がある。 しかし，これまでに行われたすべての研究は，レトロスペクティブで観察的な性格を持っているため，限界がある。 EURO-CTO試験とDECISION-CTO試験では，CTO PCIと内科的治療の比較が行われ，それぞれ3年と5年の臨床経過観察が行われる予定である。 不整脈の予防と治療
図4.不整脈の予防と治療。 RCA CTOのPCI前（A）とPCI後（B）に持続性心室頻拍のエピソードを繰り返した患者の12誘導心電図。 パネルBは心室頻拍が消失し、洞調律、右脚ブロック、下壁心筋梗塞の既往が確認されたことを示している。 Mixon TAより転載。 経皮的冠動脈インターベンションにより治療された慢性冠動脈全閉塞による心室頻拍の嵐。 Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.
選択された患者におけるCTO再疎通のもう一つの潜在的利益は不整脈リスク低減である。 Nombela-Francoらは、除細動器を植え込んだ患者において、CTOの存在が心室性不整脈の発生および死亡率の上昇と関連することを示したが24、その後の研究ではこれらの知見を確認できなかった25。 虚血による難治性不整脈の患者において、CTO再開通が成功すれば有効な治療となりうる（図4）26
Benefit Five: CTO PCIにかかる費用は，非CTO PCIと比較して，特殊な器具の使用や平均手技時間が長くなることから，かなりの金額になる可能性がある27。しかし，重度の症状を持つ患者に対する生活の質の向上の可能性は，定量化可能である。 費用対効果分析では，慢性安定狭心症患者に対するCTO PCIは，最適な内科的治療と比較して，より多くの質調整生命年をもたらし，良好な費用対効果比となることが示された28。 CTO PCIを実施すべきかどうかの判断は、潜在的な利益、技術的成功の可能性（中段；PROGRESS-CTOスコアで評価可能）、手技的リスク（右段；PROGRESS-CTO合併症スコアで評価可能）の評価に基づいて行われる。
WHEN SHOULD CTO PCI BE PERFORMED?
CTO PCIと内科的治療や外科的血行再建術に関する無作為化データは限られているが，観察データの広がりから，CTO PCIが患者に重要な利益をもたらし，中でもQOLの改善が最も重要なことであることが示されている。 CTO PCIをいつ行うかについては、潜在的な利点だけでなく、成功の可能性（これは解剖学的特徴と術者の経験に依存する）と関連するリスクも考慮に入れる必要がある（図5）。 成功の可能性とリスクの客観的評価は、PROGRESS-CTOやPROGRESS-CTO合併症スコアなどの専用スコアを用いて行うことができ、これらは www.progresscto.org/cto-scores.29,30 にあるオンラインツールを用いて計算することができる。 潜在的な利益、リスク、および代替案の個別推定値を各患者に提供することで、各患者固有の状況やニーズを中心とした臨床的意思決定が大幅に促進されます。
CONCLUSION
3本の薬剤溶出ステントを使用してRCA CTOの再開通に成功後、この患者はエネルギーとQOLに著しい改善がありました。 現在では、症状なく日常生活のすべてをこなすことができ、”人生を取り戻した “と感じている。 すべての患者でこのような劇的な結果が得られるわけではないが、適切な患者では、CTO PCIは長期的な臨床転帰を改善することができる素晴らしいツールとなり得る
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Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disclosures.を参照。
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
ディレクター
Center for Advanced Coronary Interventions
Minneapolis, Minnesota
Adjunct Professor of Medicine
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas、 Texas
[email protected]
Disclosures: Non.Of .Disclosures。 Abbott Vascular, Asahi Intec Co Ltd., Cordis, a Cardinal Health company, Elsevier, and GE Healthcareからコンサルタントおよび講演謝礼を受け、Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc.から研究支援を受け、配偶者はMedtronicの従業員である
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