Diseases of Veins

循環器系は、動脈、リンパ管、静脈の3つの血管で構成されています。 動脈は酸素を運ぶ血液を心臓から組織へ運ぶ。 通常の血液循環では、動脈と静脈から少量の液体とタンパク質が漏れる。 リンパ管は、このタンパク質を多く含む液体を再び循環させる。 血管の3番目のタイプは静脈である。

静脈は、臓器や組織から心臓や肺に酸素が減少した血液を運び、そこで再び酸素を供給する。 心臓への血液還流は受動的であることが多く、腕や脚の筋肉の収縮によって可能となる。 静脈系は低圧であるため、医師が診断を下す際に頼りにする静脈疾患の兆候や身体的徴候は微妙であることが多く、時にはさらなる検査が必要となることもある。 静脈の疾患は、血栓による閉塞（血栓症）と静脈の排出不全（不全）の2つに大別されます。

血栓症

脚は、静脈系で血栓形成（血栓）が最も多く発生する場所です。 今日、最も一般的に遭遇する血栓の原因は、がん、長期の不動、遺伝的な血液凝固傾向、妊娠、および避妊薬の使用です。

表在血栓性静脈炎

血栓は、皮膚のすぐ下または四肢の深部にある静脈で発生する可能性があります。 表在静脈では、血栓は静脈に沿って赤い筋となって現れ、しばしば炎症（静脈炎）を伴います。 静脈は温かく、柔らかく感じられ、腫れることもあります。 この血栓と炎症の組み合わせは、表在性血栓性静脈炎として知られており、一般的に静脈瘤の設定で発生します。 これはトルソー症候群として知られている。

表在血栓性静脈炎は、血栓が分解して肺に運ばれる可能性が非常に低いため、一般的には危険というよりも煩わしいものである。 医師は一般的に、脚の挙上、湿熱、非ステロイド性抗炎症薬（イブプロフェンなど）で症状を治療します。 まれに、症状が続く血栓には、短期間の血液凝固阻止剤（抗凝固剤）を投与します。

深部静脈血栓症

足の深部の静脈にできた血栓（深部静脈血栓症、DVT）は、症状が50%の患者にしか現れないため診断が難しくなっています。 症状がある場合、歩行時の痛み（通常、足の付け根）、足の腫れ、足の圧迫感、足の膨満感を訴えます。 DVTは一次性と二次性に分類されます。 一次性DVTは明らかな原因がなく、通常、遺伝的な血液凝固の傾向が原因となって起こります。 二次性DVTは、手術やがんの後の固定化など、特定の出来事の結果として起こります。

血栓ができると、心臓への血液還流が妨げられます。 小さい別の静脈（側副血行路）は心臓に血液を戻すことができますが、中央の太い静脈ほど効率よくは戻りません。 このため、静脈内の圧力が高くなり、静脈からの体液漏れが起こり、脚がむくみます。 血栓そのものが炎症を起こし、温感、発赤、圧痛を生じます。 検査では、医師は腫れや患部の筋肉の膨満感を指摘したり、血管内の凝固した血液のコードを感じたりします。

医師は、血栓の合併症に治療を集中します。 治療を行わない場合、脚部DVTの4分の1は血栓が剥がれ、静脈を通り、肺に留まり、肺塞栓症（PE）を引き起こす可能性があると言われています。 肺塞栓症の合併症として、著しい息切れ、著しい運動制限、死亡などがあります。 (より詳細な説明は、Goldhaber SZ, Morrisson RBによるCardiology Patient Pageを参照してください。 肺塞栓症および深部静脈血栓症。 サーキュレーション。 2002;106:1436-1438.)

DVTの診断は超音波検査で行われることが最も一般的です。 超音波検査は、塞栓を起こしやすい膝から上の血栓を発見するのに非常に有効な方法です。 一方、膝下の静脈は小さく、その解剖学的構造は人によって異なるのが普通で、検査によるDVTの診断能力はそれほど高くはありません。 DVTの症状を軽減し、肺への塞栓を防ぐために、医師は血液をサラサラにする薬（抗凝固剤）を処方します。 抗凝固療法は肺塞栓症の発症率を劇的に低下させるので、3〜6ヶ月間継続する必要があり、血液のサラサラ度合いを頻繁に測定する必要があります。 適切な治療により、肺塞栓症の発生は最初の1年間で25％から5％に低下するが、重大な出血のリスクは若干（約2％から3％）増加する。

治療法については2つの分野で論争がある。 (1) 血栓溶解剤の使用 (2) ふくらはぎの血栓に対する血液凝固阻止剤の使用。 血栓溶解剤は出血の危険性が高く、通常、下肢動脈の血流が著しく制限される重症のDVTにのみ使用されます。 塞栓のリスクは低くなりますが、ほとんどの医師はふくらはぎの血栓に対して血液をサラサラにする薬を処方します。 抗凝固療法は、ふくらはぎDVTの患者さんで、がんや整形外科手術など血栓を作る原因が続いている場合に必ず行うべきものです。 状況によっては、5～7日後に再度超音波検査を行い、血栓の外観が変化したものだけを治療することも可能です。

静脈不全

血栓または静脈壁の先天的な異常により生じる、不十分な静脈排出（静脈不全）は、血栓症と同様に、表在性（静脈瘤）および深在性（慢性静脈不全）に分類されます。 これらは、皮膚のすぐ下にある拡張した蛇のような静脈のセグメントです（図1）。 女性に多く、患者さんの半数は家族歴があるといわれています。 血栓がない場合は、静脈の壁や弁に構造的な異常がある可能性が高く、血液の逆流や血管内の圧力の上昇を許しています。 血液の逆流を防ぐ弁が損傷し、静脈内に血液が貯留することもあります。 肥満、妊娠、長時間の立ち仕事、座りっぱなしの生活などは、静脈の拡張を悪化させることがあります。

ほとんどの患者は、静脈瘤の悪い美容上の外観のために医師を受診しますが、彼らはまた、熱、痛み、またはかゆみの症状を経験することができます。 症状は、ベッドで足を上げた翌朝には軽くなり、日中は立っているだけで悪化する傾向があります。 時には、適切なケアを行わないと静脈瘤が進行し、皮膚潰瘍、皮膚感染症、血栓、および自然出血を引き起こすことがあります。

静脈瘤に対する標準的な治療法は運動、体重減少、血圧コントロール、および圧迫ストッキングです。 圧縮ストッキングは特別にフィットしたもので、静脈が血液で充満するのを防ぐために圧力をかけ、時間の経過とともに悪化するのを防ぎます。 ストッキングは、静脈が空の状態である朝に着用する必要があります。 そのため、患者さんは朝起きた後、ベッドに戻って数分間脚を上げ、静脈を排出してからストッキングを着用する必要があります。 寝たままの姿勢で、足首を心臓の高さかそれ以上に上げるのも効果的です。 スツールやオットマンの上に脚を高くして座るだけでは、脚の静脈から血液を排出するのに十分ではありません。 ベッドの足元を高くするのも効果的です。 瘢痕化剤の注射や外科的切除が必要になることはほとんどありませんが、美容目的で特定の静脈瘤を除去するために使用されることがあります。

慢性静脈不全

四肢深部の静脈からの排液が長期にわたって不十分な場合、患者は慢性静脈不全を発症する。 不十分な静脈排出は、四肢と心臓の間の血流が阻害された結果、または弁の欠陥により血液が静脈に逆流したために起こることがある。 閉塞の最も一般的な原因はDVTですが、その他の原因としては、遺伝的な異常や、腫瘍や包帯などによる静脈の圧迫が挙げられます。 DVT患者の3分の1は、通常5年以内に慢性静脈不全を発症するといわれています。 血栓による瘢痕化や遺伝的な弁の異常により、静脈の弁が機能しなくなると、逆流や過剰な血液が静脈に逆流します。 血液を心臓に戻すには、重力が重要な要素となります。 むくみは、脚が心臓より下にあると悪化し（従属）、一晩ベッドで脚を上げると改善されます。 脚の痛みは、一般的に重いとか痛むと表現され、通常、暖かい季節や月経中に悪化します。 皮膚の色や質感の変化は、破壊された赤血球が時間の経過とともに蓄積されることによって生じます（図2）。 あまり一般的ではありませんが、患者は足首周辺の灼熱感、痒み、痛み、湿った不規則な潰瘍の発生を報告することがあります。

静脈不全の治療は、心臓への血液還流の改善と静脈からの液体排出量の減少を目的としています。 圧迫ストッキング、脚の挙上、潰瘍の専門的治療、および時折の利尿剤の使用が治療の主な選択肢である。

まとめ

静脈の病気はよくあることで、比較的簡単に治療でき、治療によって生命を脅かすことはほとんどない。 血栓症や静脈不全の問題に対処することで、身体機能や生活の質が改善されるはずである。 適切な治療が行われない場合、患者は著しい身体障害や肺塞栓症などの生命を脅かす合併症を引き起こす危険性がある。 これらの障害の性質を理解することで、患者と医師間の治療上のコミュニケーションが促進され、適切な治療法の使用が改善されるでしょう」

脚注