一般情報
ジェネリックネーム。
ジバルプロエクスナトリウム
メーカー名:
UPSHER SMITH LA
NDC code:
00832712301
パッケージサイズ:
100EA
Prescription/OTC:
Prescription required
Family Planning drug:
No
Diabetic Supply:
No
HTW drug:
No
HTWPlus drug:
No
Long-acting reversible contraception product（長時間作用型可逆避妊薬）。
No
Refill-to-soon Utilization*:
75%
薬価
Retail Pharmacy Cost:
.08359
Retail Pharmacy Eff Date:
2021/01/26
Specialty Pharmacy Cost:
.08212
Specialty Pharmacy Eff Date:
2021/01/26
Long-term Care Pharmacy Cost:
.08158
Long-term Care Pharmacy Eff Date:
2021/01/26
340B Cost:
.09399
Premium Preferred Generic Incentive†:
No
Pharmacist Administered
Injection:
No
* 影響は、Vendor Drug Program（従来のメディケイド、CSHCN、HTW、KHCプログラム）から支払われる請求のみです。
† 従来のメディケイド請求価格とPPG価格インセンティブについては、VDP Pharmacy Provider Procedure ManualのDrug Pricing & Reimbursement（PDF）章を参照してください。
‡ 従来のメディケイドに適用される DUR ボード承認臨床事前承認のリストとヘルスプランが使用することができるリストを確認してください。 Pharmacy Clinical Prior Authorization Assistance Chart (PDF) は、各ヘルスプランが使用する事前承認と、それらの承認が従来のメディケイドの請求処理に使用される承認とどのように関連するかを示しています。 各ヘルスプランの有効な臨床事前承認へのリンクは、MCOリソース
を参照してください。