TREATMENT GOALS FOR LIPOPROTEIN THERAPY
LDLコレステロールの目標をどうするか、複雑な脂質異常の患者に対して多剤併用療法は単独療法より有効かなどの、異なる脂質治療目標の導入効果を検証した臨床試験が完了してなかったのでご紹介します。
糖尿病患者の血糖コントロールは頻繁に変化し、LDL、HDL、総コレステロール、トリグリセリドのレベルに影響を与えるため、成人患者では毎年測定する必要があります。 値が低リスクレベル（LDL <100 mg/dl、トリグリセリド <150 mg/dl、HDL >50 mg/dl）の場合、評価は2年ごとに繰り返してもよい。
CVDイベントに対する脂質関連リスクは段階的かつ連続的なものである。 糖尿病患者のLDLコレステロール値は<100 mg/dl (2.60 mmol/l)、HDLコレステロール値は>40 mg/dl (1.02 mmol/l)、トリグリセリド値は<150 mg/dl (1.7 mmol/l)が目標値である。 LDLコレステロールの上昇の治療に関する推奨は、一般にNCEP（8）とADAの合意形成会議（9）の両方のガイドラインに従っているが、以下の注意点がある。 薬物療法は生活習慣への介入を実施した後に開始すべきである。 ただし、臨床的な心血管疾患があり、LDL＜3186＞100mg/dlの患者では、生活習慣への介入を開始すると同時に薬物療法を開始すべきである。
既存のCVDを持たない糖尿病患者の場合、現在のADAの薬物療法開始の推奨値は1）LDLコレステロール値が130 mg/dl (3.35 mmol/l) 以上、2）LDLコレステロールの目標値が＜308＞100 mg/dl (2.60 mmol/l) である。 これらの推奨は、糖尿病患者におけるCVDの高い発生率（10）だけでなく、これらの患者がCVDを発症した場合の高い症例致死率に基づいています。 糖尿病患者の多くは病院に到着する前に死亡するため、二次予防のみに基づいた予防戦略では、これらの糖尿病患者を多数「救う」ことはできないだろう。 LDLが100 mg/dl (2.60 mmol/l) から129 mg/dl (3.30 mmol/l) の患者には、より積極的なMNTやスタチンによる薬物治療など、さまざまな治療戦略が可能である。
最近のHeart Protection Study（3）の知見では，40歳以上の糖尿病患者で総コレステロールが135 mg/dl以上の場合，ベースラインのLDL値にかかわらず，約30％のLDL低下を達成するスタチン治療が適切と考えられる
表1は，脂質異常症の治療における優先順位の高い順に示している。 LDLコレステロールの治療は、多くの理由から脂質異常症の薬物療法の最優先事項とされている（1）。
高トリグリセリド血症は、糖尿病患者のCVDの危険因子となる可能性がある。 高トリグリセリド血症の初期治療は、減量、身体活動の増加、飽和脂肪の摂取制限、一価不飽和脂肪の取り入れ、炭水化物摂取量の減少、アルコール摂取量の減少などのライフスタイルへの介入である。 重度の高トリグリセリド血症（≧1,000 mg/dl ）の場合は、薬理療法に加えて、重度の食事脂肪制限（<カロリーの10％）が膵炎のリスクを減らすために必要となる。
血糖管理の改善はトリグリセリド値を下げるために非常に有効で、積極的に行う必要がある。 また、インスリン療法（単独またはインスリン増感剤との併用）は、中性脂肪値の低下に特に有効であると考えられます。 最適な血糖コントロールが達成された後（あるいは少なくとも可能な限りの改善が達成された後）、医師はフィブリン酸やナイアシンの追加を検討すべきである。
薬理療法の開始は、中性脂肪値が200 mg/dl (2.30 mmol/l) から400 mg/dl (4.50 mmol/l) の間で臨床医の判断によるものである。 400mg/dl（4.50mmol/l）以上では、膵炎のリスクを最小限に抑えるために、トリグリセリド血症の薬物療法を強く考慮する必要がある。 いくつかの研究では、高用量のスタチンは著しい高トリグリセリド血症患者（トリグリセリド≧300mg/dl）におけるトリグリセリド値の低下に中程度の効果があるとされています。 ゲムフィブロジルは、トリグリセリドとLDLコレステロールの両方が好ましくないレベルの糖尿病患者に単独で開始されるべきではない。 HDLコレステロールは糖尿病患者のCVDの強力な予測因子であるが、薬理学的介入なしにHDLコレステロール値を上昇させることは困難である。 ニコチン酸（糖尿病患者には慎重に使用する必要がある）とフィブラートは、HDLコレステロール値を効果的に上昇させることができる。 低用量のニコチン酸（≦2gニコチン酸／日）であれば、血糖コントロールにそれほど悪影響はなく、悪化しても血糖降下薬の調整で容易に改善できる可能性がある。 行動的介入（減量、禁煙、身体活動の増加）はHDLコレステロールを増加させる可能性がある。
場合によっては、脂質複合療法が開始されることもある。 いくつかの選択肢を表1に示す。 スタチンとニコチン酸，フェノフィブラート，特にゲムフィブロジルの併用は筋炎のリスク上昇と関連しているが，臨床的筋炎（クレアチニンホスホキナーゼ値の上昇とは異なる）のリスクは低いようである。 しかし、ゲムフィブロジルとスタチンの併用や腎臓疾患のある患者さんでは、筋炎のリスクが高まる可能性があります。 スタチンとニコチン酸およびフィブラートの併用は、糖尿病性脂質異常症の改善に極めて有効である＜2586＞。