@eddyjoemd: an intensivist on learning frenzy

基礎代謝パネル（BMP）や完全代謝パネル（CMP）を入手すると、そこに報告されている通常の値を入手することができます。 Na、K、Cl、炭酸ガス（CO2）、グルコース、BUN、クレアチニンなどです。 最も混乱を招くと思われる値は、「二酸化炭素」である。 特に回診で指導していると、「二酸化炭素」から「血清重炭酸塩」、「重炭酸塩濃度」、あるいは単に「重炭酸塩」に頭の中や舌が切り替わってしまうことが起こります。 経験の浅い人たちは、恥ずかしがってなぜそうするのか聞きません。 結局のところ、酸・塩基平衡異常は重症患者にとって最も重要なことなのです。 ICUでは細部にまでこだわっています。

What are we looking for serum carbon dioxide/serum bicarbonate?

Looking the carbon dioxide level (aka serum bicarb) is extremely helpful to identify what is wrong with your patient.それは患者さんの何が問題か見極めるのに、正しく、何を見ているのか理解することが一番重要なんです。 多くの人がこの検査値に注意を払わないため、見逃してしまうことがあります。 メタボリックパネルの中で私が一番好きな項目です。 セクシーな物質が存在する場所だからです。 長い差の上に行くことは、この記事のポイントではありません。 私が言いたいのは、血清重炭酸塩/二酸化炭素の値が下降傾向にあるのは、無視できないものであるということです。
私のような集中治療専門医が、PEを除外するための胸部CTや他のおかしなものを探すためのX線、V/Qスキャンなど、広範囲にわたる検査を伴う頻呼吸の診察を何度受けたかご存知でしょうか。 臨床医がすべきことは、代謝性アシドーシスを発症していること（CO2が減少傾向にあること）を特定し、その経路をたどることでした。 そうすれば、患者さんの費用と病的状態を大幅に改善することができます。 多くの場合、生理食塩水による高クロレム性代謝性アシドーシスが原因です。 心配しないでください、私はそのような道には進みません。

検査結果で重炭酸塩を二酸化炭素と呼ぶのはなぜですか？

検査室の分析装置は全炭酸ガス量（TCO2）を測定しているのです。 酵素法を使っているそうです。 私の実験室での知識の等級より上の方法です。 TCO2を測定するため、これらの自動分析器は重炭酸塩(HCO3-)を直接測定することはありません。 従って、「重炭酸塩」ではなく「二酸化炭素」なのです。 検体をアルカリ化してCO2と炭酸をHCO3-に変換するという有機化学的なプロセスは割愛します。

なぜ個人的には血清二酸化炭素ではなく血清重炭酸と呼ぶのか？

二酸化炭素（CO2）ではなく重炭酸（HCO3-）という言葉を使う理由は、TCO2が約95％の重炭酸（HCO3-）からできているからです。 近いでしょう？ 残りの全炭酸ガス（TCO2）には、溶存二酸化炭素、炭酸イオン、カルバミノ化合物などが含まれます。 図にすると、これらの成分は他のものの約5％を占めています。 私の考えでは、これで十分近いと思います。 私の意見です。
Journal of Critical Careに掲載されたBihariらによる引用論文は、この概念をより深く掘り下げています。

なぜ研究室は臨床医に同意し、名称を変更して、それで終わりにしないのでしょうか？

Remember, we’re dealing with something that has a historical precedent.私たちは歴史的な前例があるものを扱っています。 技術的には重炭酸ではなく炭酸ガスと呼ぶ方が正確です。 最初は名前を変える方向で進めたかったのですが、よくよく考えてみると今の構造でいいんですよね。

重炭酸の正常値はどのくらいですか？

経験則では24mEq/Lです。 範囲はラボによる。

通常、酸塩基状態を直接評価するためです。 言い換えれば、肺が代謝異常を補おうとしていることを確認するためです。 例えば、代謝性アシドーシスがある場合、正常な反応は頻呼吸であるはずです。 CO2を吹き飛ばす。 代謝性アルカローシスの場合は、CO2を保持しようとするはずです。 繰り返しになりますが、私の説明は非常に初歩的なものです。 私はこのことを承知しています。

動脈・静脈血ガス中の重炭酸濃度：実測値なのか

直接測定した値ではなく、計算値であることを皆さんご存知でしょうか？ ほとんどがそうではないので、悪く思わないでください。 これには多くの呼吸療法士が含まれます。 私たちが血液ガスをオーダーすると、機械はpCO2とpHを測定します。 HCO3-と書いていないことに注意してください。 このために使われる技術はポテンショメトリー法です。 繰り返しになりますが、詳しくはBihari, et al.の論文を参照してください。 pCO2とpHがわかれば、それをHenderson-Hasselbalchの式にプラグインすることができる。 この言葉を聞くと、首の後ろの毛が逆立つような気がしますよね。 学部や大学院の教育では、思い出したくない部分があるものです。
pH = pKa + log(/)
pH= 6.1 + log(/(0.03x pCO2)
私たちの血液ガス分析装置には、pH と pCO2 を検出する機能があります。 そして、その数値から重炭酸を計算することができます。 2番目の画像のようにpCO2が高すぎる場合、バイカルブを計算することができず、空白の値が残ります。

血液ガスによる重炭酸レベルは正確で、検査結果と同じように使用できますか？

短い答えは「はい」です。 最終的には、患者をケアするのに役立つ値を探しているのです。 正確な数値が1や2ずれていても、あなたの管理を変えることはできません。 しかし、血清中の重炭酸塩が実際には低くないのに、検査室が誤って低い値を出してしまうというシナリオもあります。 Bihariらによると、高脂血症やパラプロテイン血症がこれにあたる。 私は実際にこれを見たことがないので何とも言えない。 高脂血症がどのような値で心配になるかはコメントできない。 乳酸脱水素酵素（LDH）が高い患者さんでは、偽の高値を見ることがあります。 血液ガスからの重炭酸は式で計算されるので、このような偽の結果は見られません。

ケース1：代謝性アシドーシス

この最初のケースは、最近調子が悪そうで、クラッシュのリスクが高い（仮説の）患者さんの相談でした。 その時はまだ血行動態的に安定していました。 バイタルも問題なさそうです。 臨床的にはタキプニックを起こしている程度で、それほど悪くはなさそうでした。 結局、この患者は時限爆弾のようなものだった。 入院期間中、血清重炭酸は24、20、16、15と下降し、最終的にこの数値になりました。 このダウントレンドがもっと早く発見されていれば、おそらく私たちは介入できたでしょう。
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過去の病歴や臨床的な詳細については、端折ることをお許しください。 この投稿で触れる内容よりも、はるかに多くのニュアンスがあります。

ケース2

ここで、（仮に）患者は代謝性アルカローシスに陥っています。 これについては、広範な鑑別に踏み込むつもりはありません。 ICUでは、血清重炭酸塩が上昇している患者の大半は、呼吸性アシドーシスの代謝的代償が原因である。 例えば、COPDの場合の慢性的なCO2貯留、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）、肥満低換気症候群（OHS）などが挙げられます。 また、フロセミドで積極的に利尿を行い、「収縮性アルカローシス」と呼ばれる現象が見られる場合もあります。

二酸化炭素/重炭酸塩を観察する。

血清中の重炭酸塩/炭酸ガスを無視してはいけません。

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