Frontiers｜ルミナルB様（HER2陰性）早期乳がん患者における高パリティは予後不良となる。 A Prospective Finnish Single-Center Study｜腫瘍学

Introduction
材料と方法
Statistical Analyses
Results
Clinical Characteristics
Survival and Parity
生存率とサブタイプ
Discussion
データ利用声明
倫理声明
Author Contributions
資金
利益相反
謝辞

Introduction

＜1437＞婦人科や生殖に関する様々な患者歴因子が乳がんリスクや予後の上昇と関連してきた（1、2）。複雑な生殖器系の要因は，依然として乳がんリスクの重要な決定要因である。乳がんリスクは，出産後の最初の数年間は一過性に高いようだが，その後，長期にわたって低下する（3，4）。初期のリスク上昇は，ホルモン刺激による炎症性活性化や腫瘍の微小環境の変化による可能性が示唆されている（5，6）。

また，これまでの知見から，乳癌の発生率と予後に対する妊娠関連の影響は乳癌亜型によって異なる可能性が示唆されている（7-9）。欧州腫瘍学会（ESMO）2015年版早期乳がん診療ガイドラインを用いて免疫組織化学（IHC）代用物質によって分類される5つの固有乳がんサブタイプは、その分子構成と患者予後の両面で異なっている（10-12）。患者の生殖歴の予後的役割に関するエビデンスはまだ出てきていないが、生殖に関するリスク因子は乳がんのサブタイプによって異なることが明らかになっている（13-15）。特に、登録研究および集団ベースの研究により、高パリティはルーミナルサブタイプおよびトリプルネガティブ乳癌（TNBC）において予後不良因子であることが示唆されているが、乳癌サブタイプの定義は様々であり、前向き研究はほとんどない（7、9、13、15、16）。

さらに，乳癌の生存率や死亡率はよく研究されているが（17，18），乳癌の分子サブタイプごとの長期乳癌特異的生存（BCSS）について，実データを用いて報告した前向き研究はほとんどない。そこで本研究の目的は，早期乳癌と診断された患者におけるサブタイプ別の長期転帰と，潜在的な予後因子としての生殖器アナムネシーの重要性を評価することである。

材料と方法

2003～2013年にオウル大学病院で前向き患者データが収集された。参加者全員（N = 594）が早期浸潤性乳癌と診断され，オウル大学病院で治療を受けていた（表1）。診断時に乳がんの診断歴がある患者や遠隔転移がある患者は除外した。

TABLE 1

Table 1.

これらの予後因子の評価は、ルーチン診断の一環として、認定されたオウル大学病院病理学研究所で初回診断時に決定された。これに基づき，腫瘍はESMO早期乳癌臨床実践ガイドライン（12）に従って5つの内在性サブタイプに分類された。 Luminal A-like carcinomaは、エストロゲン受容体（ER）とプロゲステロン受容体（PR）の両方を発現していたが、HER2は過剰発現しておらず、Ki-67はその細胞の<15%に発現していた。 Luminal B-like（HER2 negative）癌もER陽性でHER2陰性であったが，Ki-67の発現は>15％であるか，PR陰性であった。ルミナルB様（HER2陽性）がんは、依然としてERを発現しているが、HER2も過剰に発現している。 TNBCはER、PR、HER2が発現していない腫瘍と定義された。 HER2陽性（非管腔症）例は、HER2を過剰発現しているが、ERもPRも発現していない。表2は，我々の研究コホートに存在するサブタイプの詳細である（表2＜4631＞＜1270＞＜5285＞＜1437＞）。

病理組織学は現在のWHO分類に従って評価し、腫瘍期はTNM分類に従って評価した(19)。 ER、PR、Ki-67の発現は、以前に記載されたIHC法を用いて評価した（20）。 HER2 の発現は、IHC と CISH（chromogenic in situ hybridization）を用いて評価し、陽性結果を確認した。 674>

Statistical Analyses

SPSS Statistics software version 25.0 for Mac (IBM Corporation, Armonk, NY, USA)を用いて統計解析を行った。生存率はKaplan-Meier曲線とlog-rank検定を用いて分析した。 BCSSは、外科的腫瘍摘出日から乳癌関連死の時点までで計算した。予後因子は2クラス変数として再フォーマットし、解析に用いた。生存率における分娩数の影響は、5回の分娩をカットオフポイントとして評価した。多変量解析はCox多変量回帰分析（共変量は腫瘍サイズと結節状態）を用いて行った。腫瘍サイズはT1またはT2-4のいずれか、結節状態はN0またはN1-3のいずれかに分類して評価された。群間比較にはクロス集計を用い、有意性の判定には両側ピアソンのカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を適宜使用した。連続変数はMann Whitney U検定またはPearson Correlation検定を使用して評価した。

Results

Clinical Characteristics

追跡期間中央値は102ヶ月（範囲2-186）であった。追跡期間中に34例（5.7％）が局所再発と診断され，60例（10.1％）が遠隔転移と診断された。単発の転移部位は骨（17人、2.9％）が最も多かったが、多発部位転移が最も多かった（24人、4.0％）。腫瘍の表現型はER-とPR-が88例（14.8％）、ER＋とPR-が58例（9.8％）、ER-とPR＋が4例（0.7％）、444例（74.7％）であった。 347例（58.4％）が術後補助化学療法を受けた（表3）。アジュバント化学療法の頻度は、luminal Aサブタイプの患者において最も低かった（97人、35.8％）。また、HER2過剰発現型（27人、100％）、HER2陽性型（30人、90.9％）、トリプルネガティブ型（57人、90.5％）では、さらに高い頻度でアジュバント化学療法が実施された。サブタイプの分布（表2）は、年齢層によって異なっていた。 40歳以下ではTNBCが最も多く、それ以上の年齢層（41～74歳および75歳以上）ではいずれもluminal A-like subtypeが最も多かった（表4）。 Parityは、早期乳癌診断の初回時に記録された。中央値は2（範囲0〜12）であったが，41名が5回以上の分娩を経験していた。 HER2陽性（非管腔症）乳がん患者において、最も高い割合の無産婦（18.5％）が観察された。これらの結果を表1に詳細に示す。

TABLE 3

Table 3. 術後補助化学療法、放射線療法、内分泌療法の分布。

表4

表4.術後補助化学療法、放射線療法、内分泌療法、内分泌療法の分布。各年齢層におけるサブタイプの分布

Survival and Parity

BCSSの予測因子として、分娩回数5回以上というのは最適なカットオフであった。全体として，単変量解析では分娩回数≧5回がBCSS不良と関連していた（P＝0.0020）が，多変量解析ではこの結果は確認されなかった（図1）。サブタイプ別に評価すると、高い分娩数は、ルミナルB様（HER2陰性）がんにおいてのみ、BCSS不良と有意に相関していた（ログランクP = 0.00074）。これは、腫瘍サイズ（T1 vs. T2-4; HR = 2.98; 95% CI = 1.27-6.99; P = 0.012）および結節状態（N0 vs. N1-3; HR = 5.21; 95% CI = 1.70-16.0; P = 0.0039）を含む多変量解析（HR = 2.63; 95% CI = 1.04-6.62; P = 0.040）を用いて決定した（表5）。乳がん発症時の年齢（連続変数）を分娩数とともにCox回帰モデルに含めた場合、≧5分娩の経験はHR 3.45（95％ CI 1.62-7.38；P = 0.001）と依然として独立した予後因子であり、一方で年齢はHR 0.98（95％ CI 0.96-1.01；P = 0.22）と有意でなかった。また，分娩女性と未分娩女性を比較した場合，BCSSに差はなかった（P＝0.991）

FIGURE 1

FIGURE 1. 乳癌診断前の高パリティ（≧5分娩）は，コホート全体（A）およびルミナルB様（HER2陰性）乳癌（B）において個別に乳癌特異的生存率の低さを予測するものであった。 (C）内在性サブタイプの免疫組織化学的サロゲートによる乳癌特異的長期生存率を示す。 TNBC、トリプルネガティブ乳がん。

表5

表5. 5年および10年乳癌特異的生存率（BCSS）＜674＞＜4631＞＜1316＞分娩と臨床病理学的特徴の関連性＜4749＞＜1437＞最初の乳癌診断前の高い分娩（≧5分娩）は、全コホート分析でリンパ節転移の存在と関連していたが（P = 0.0020）、サブタイプを個別に評価するとそうではなかった。全体として、分娩回数が5回以上の患者の24.4％が追跡期間中に遠隔再発を起こしたのに対し、分娩回数が4回以下の群では9.91％だった（P＝0.0090）。分娩数は，Tクラス，グレード，Ki-67発現，サブタイプ，HER2，ER，PR発現，両側性乳癌や多巣性乳癌の有無とは関連がなかった。分娩数の絶対値は乳癌発症年齢と相関があった（P = 0.000078、相関係数0.170）。

生存率とサブタイプ

全体として、推定5年および10年BCSSはそれぞれ95.8％と91.4％であった（表6）。最も長い推定5年および10年BCSSは，管腔A様癌で観察され（それぞれ99.6％，97.9％），最も悪い5年BCSSはTNBCサブグループ（85.6％），最も悪い10年BCSSは，管腔B様（HER2陽性）サブグループ（80.6%）で観察された。サブタイプのBCSSを比較すると、luminal A-like サブタイプは他のどのサブグループよりも良好な転帰を示した（すべてにおいてP < 0.005）。その他，サブグループ間のBCSSに統計学的に有意な差は認められなかった

TABLE 6

Table 6. 乳がん診断時に分娩回数が5回以上あることは、多変量解析において予後不良の指標となる。

Discussion

侵襲性早期乳がん患者594人の前向きデータを収集し、分析した。 IHCサロゲートを用いて，ESMO早期乳癌診療ガイドラインに従って，腫瘍を5つの分子サブタイプ群に分類した。

これまでの研究で，parityは乳癌の予後と相関していることが示唆されている（2，15，16）。特に，パリティが高いことは，TNBCやルーミナルサブタイプの腫瘍の予後不良と関連している（7，9，13）。研究間の不一致は、不均一な患者材料、様々なサブタイプの定義、またはレトロスペクティブな登録ベースの研究に依存していることに起因する可能性がある。内在性サブタイプの最新の定義を用いた独立した予後因子としてのパリティに関するプロスペクティブな研究はこれまで行われていない。我々の知る限り，本研究は，実際の前向き患者データを用いて，BCSS予後因子としてのパリティを評価した最初の単一施設研究である。

我々は，乳癌症例のサブタイプ分類に，広く認められたESMO 2015ガイドラインを使用した。したがって，ER，PR，Ki-67，HER2発現に基づく5つのサブタイプが用いられた：ルミナルA様，ルミナルB様（HER2陰性），ルミナルB様（HER2陽性），TNBC，HER2陽性（非ルミナル）。

パリティと乳癌サブタイプの関連性，特にパラス女性はルミナルA乳癌よりもTNBCである傾向が高いと以前に報告されている(22)。しかし、我々は、腫瘍の大きさと結節の状態をコントロールした場合、高いパリティは予後不良であることを見出したが、それはルミナルB様（HER2陰性）サブタイプの癌においてのみであった。このことは、パリティが、特にエストロゲン依存性で増殖の速い乳癌において、乳癌の診断やその転移を遅らせる生物学的効果を持つ可能性を示唆している。一方、出産回数が4回以下であることは、そのような変化を引き起こすのに十分ではないようです。コホートでは因果関係の評価は常に難しいが，今回観察された分娩回数が多いこととBCSSの悪化との関連は，Bradford Hillの古典的な因果関係の基準のほとんどを満たしている(23)。 ER発現が陽性であるにもかかわらず，ルミナルB様腫瘍はエストロゲン制御遺伝子の発現が同等でないため，代替経路を利用して増殖している可能性がある（24）。妊娠によるホルモン環境の変化が乳腺の微小環境を変化させ、その結果、成長を刺激する可能性があるため、ERの発現が分娩に関連した変化において重要な役割を果たすことが示唆されている（27）。また、妊娠がER陽性腫瘍の進行に大きく影響する可能性も推測されている（28）。上皮成長因子受容体やPI3K/AKT/mTOR経路のような既知の成長の代替経路が、luminal B-like（HER2 negative）サブタイプ乳癌における予後不良と高パリティとの関連に関係していると考えるのが妥当である（26）。

産後の乳腺退縮の仮説は、細胞外マトリックスが、コラーゲンリモデリングの活性化と線維性コラーゲン処分により変化すると示唆する（5、29）。そのため、妊娠後の乳腺微小環境は、コラーゲン、COX2、創傷治癒経路を介した転移誘導により、癌を促進するようになると考えられる（5, 6）。また、最終出産後10年以内の乳癌診断のみが遠隔転移の独立した予後因子であることが示されていることから、乳房におけるこれらの転移促進性の変化は、ある期間だけ存在する可能性がある(30)。さらに，細胞外マトリックスのサブタイプ特異的な変化は，高パリティとルミナルB様（HER2陰性）腫瘍の予後との関係に関係している可能性がある。例えば、Bergamaschiら（31）は、乳癌の細胞外マトリックス遺伝子プロファイルを研究し、腫瘍の遺伝子発現に基づいて患者を異なる予後群に分けることができた。さらに、組織学的に定義された乳癌のサブタイプは、遺伝子発現グループ間で均等に存在せず、サブタイプ間で細胞外マトリックスが異なることを示唆している可能性がある。しかし，Bergamaschiらが用いた組織学的サブタイプは本研究で用いたものと異なるため，直接比較することはできない。

全体として，我々の前向きコホートでは，10年BCSS 91.4％と優れた長期転帰が観察された。最も良好なBCSSは，luminal A-like subtype腫瘍の患者であり，10年間のKaplan-Meier推定では，乳癌による死亡はわずか2.1％であった。これは、分子サブタイプ区分を利用した集団ベースの研究の結果と一致しており、ルミナルA様サブタイプはすべての腫瘍サブタイプの中で最も低い10年全死亡率と関連し、HER2濃縮サブタイプは最も高いという結果であった（18）。同様に、Hennigsら（17）は最近、非転移性乳がん患者の5年転帰を評価する大規模な前向き単一施設研究について報告した。彼らは、ルミナルA様サブタイプ（IHCサロゲート）腫瘍の患者が、全生存（OS）、無病生存、遠隔無病生存、相対OSにおいて最高の予後を持っていることを見いだした。さらに、彼らは我々よりかなり短い追跡期間中に患者を評価したが、コホート全体の5年相対OS（BCSSは報告されていない）は94.7％と報告しており、これは5年BCSSが95.8％という我々の所見と同様であった。同様に、Denizらによる別のレトロスペクティブ研究（32）では、luminal A-like subtypeのがんが最も良好な転帰を示すことが明らかになった。また、HennigsらとDenizらは、TNBCサブタイプの5年予後が最も悪いことを発見した（それぞれOS 78.5%、BCSS 87.6%）（17、32）。これは、TNBCサブタイプが最も5年予後が悪く、BCSSは85.6％であったという我々の知見と一致している。しかし、興味深いことに、ルミナルB様（HER2陽性）サブタイプの腫瘍は10年BCSSが80.6％と最も悪く、TNBCサブタイプの腫瘍は10年BCSSが83.9％であることが判明した。しかし，これらの研究はすべて，また本研究でも，luminal A-like subtype腫瘍が最も頻繁に診断されていた（17，18，32）

本研究にはいくつかの限界がある。まず、遺伝子発現プロファイリングではなく、IHC分子サブタイプサロゲートを用いて分子サブタイプを定義した。IHCは遺伝子発現プロファイリングよりも主観的な評価に依存するため、データに不正確な点がある可能性がある。しかし、我々のIHCの手順はすべて検証済みであるため、この懸念は軽減されている。第二に、初産年齢、授乳歴、最終出産から乳癌発症までの期間、経口避妊薬やホルモン補充療法（15、33-35）の使用など、交絡する可能性のあるいくつかの生殖因子の情報を収集できなかったことも制限事項の一つである。第三に、ルミナルB様（HER2陰性）癌の患者数、特に乳癌関連死亡者数が25人とやや少なかったことである。したがって、これらの結果は慎重に評価されるべきであり、より大きな材料で確認される必要がある。しかしながら、本研究は、ESMO早期乳癌診療ガイドラインに従った最新の乳癌サブタイプの定義、サブタイプ別BCSSの評価、追跡期間中央値8.5年、大学病院での最新の治療法と最新の診断法の使用など、多くの長所を有している。結論として、乳がん診断前の≧5分娩はBCSS不良を予測したが、興味深いことに、ルミナルB様（HER2陰性）サブタイプ腫瘍においてのみであった。乳癌特異的長期予後は全体として良好であったが，予後良好なサブタイプ（ルミナルA様）と予後不良なサブタイプ（ルミナルB様HER2陽性）の10年BCSSには17.3％の絶対差があった。これらのサブタイプ別の10年BCSSの結果は、最新の治療法を用いた長期予後に関する不可欠な追加データを提供するものである。

データ利用声明

本研究のために作成されたデータセットは、対応する著者に依頼すれば利用できる。

倫理声明

この研究はOstrobothnia病院区の地方倫理委員会（114/2011）およびNational Supervisory Authority for Welfare and Health (D9580/05.01.00.06/2010) によって承認されていた。すべての研究は、ヘルシンキ宣言の原則と優れた臨床実践のためのガイドラインに従って実施された。患者さんは、この研究に参加することについて、文書によるインフォームドコンセントを提供しました。本研究の結果を裏付けるデータは，適切な要請があれば対応する著者から入手可能である。

Author Contributions

AJ, NR, PKは研究資料を収集し分析した。著者全員が論文執筆に参加し、作業に大きく貢献し、原稿を読み、データとその解釈の妥当性と正当性を証明し、Frontier in Oncologyへの投稿に同意した。

資金

この研究は、フィンランド癌財団、北フィンランド癌協会、ピンクリボン協会、オウル大学奨学財団、フィンランド医学財団から支援を受けた。

利益相反

著者らは、本研究が利益相反の可能性があると解釈される商業的または金銭的関係がない状態で行われたことを宣言する

謝辞

本研究の一部は、ESMO 2019 congressで抄録として発表されたものである。

1. Ellingjord-Dale M, Vos L, Tretli S, Hofvind S, Dos-Santos-Silva I, Ursin G. Parity, hormones and breast cancer subtypes – Results from a large nested case-control study in a national screening program.（「パリティ、ホルモンと乳がんサブタイプ」、「全国スクリーニングプログラムにおける大規模ネステッドケースコントロール研究の結果」）。 Breast Cancer Res. (2017) 19:10. doi: 10.1186/s13058-016-0798-x