Factors to be considered in contextualization of sub-regional cost-effectiveness data
方法論の一貫性と一般化に関する技術的問題を克服し、一般化CEAにより幅広い疾患と危険因子に関する小地域レベルでの回避可能な負担に関するデータが作成されました。 しかし、これらのCEデータの存在は、調査結果や勧告が実際に各国の保健政策や実務を変えるという保証にはならない。 世界的あるいは地域的なCEの結果は、地域の状況や政策過程との関連性が限定的であるという正当な懸念が残っている。 実際、地域横断的に解釈可能な一般化されたCEAと、地域の状況を考慮したCEAとの間には緊張関係が存在し、地域の意思決定者は、セクター別のCEA結果を自国の文化、経済、政治、環境、行動、インフラなどの状況に合わせて文脈化する必要があると議論されてきた。
必要であろう変化を促すために、コスト、効果、費用対効果の既存の地域推定値を、その情報が使用される設定に文脈付けする必要がある。なぜなら、多くの要因が、設定によって与えられた介入の実際の費用対効果を変える可能性があるからである。 これには、投入物、特に訓練を受けた人材、薬剤、設備、消耗品の入手可能性、組み合わせ、質、現地価格、特に人件費、実施能力、基盤となる組織構造およびインセンティブ、および支援する制度的枠組みが含まれる。 さらに、事前調査で見積もられた費用が、現実に介入を行う際の真の費用であることを確認するために、他の懸念事項に対処することが必要な場合もある。 例えば、Leeと他の研究者は（経済分析が発表されるまでに古くなっていることが多いこと、医薬品による介入のコストは支払者、薬局給付、管理会社、メーカー間の契約の種類によって大きく異なること、効果的な管理によって医療コストが低下すること（例えば、交渉によって保険会社が価格を下げること）など、多くの理由からコストの推定が実際の医療介入の真のコストを正確に反映しない場合があると主張している）。 同様に、有効性の面でも、文脈の整理が必要である。 例えば、CEAで用いられる有効性の推定は、多くの場合、実験的かつ状況に応じた試験から得られた有効性データに基づいている。 介入が実際に実施された場合、有効性はより低いことが証明されるかもしれない。 Tugwellの反復ループの枠組みによれば、ヘルスケアプロセスは、患者がヘルスケアシステムと接触するかどうか、患者がどのように治療勧告を守るか、医療提供者がどのような質で介入を実行するかなど、介入が実際にどの程度有効かを決定する上で決定的な異なるフェーズに分けられる。
地域別推定値から国別推定値へ
図4は、地域レベルで得られたWHO-CHOICE推定値を、個々の国の状況にまで変換することができるステップバイステップのアプローチの概略を示したものである。 以下の主要なステップが必要です：
国における一般化CEAの文脈に向けたステップ。
介入の選択
WHO-CHOICEの費用対効果の数値を文脈化するための最初のステップは、対象集団、集団レベルの適用範囲、適用できる場合は治療レジメンの明確な記述を含む分析に含めるべき介入の仕様と定義が含まれます。 介入とそれに関連する費用および便益は、その技術的内容（例えば精神作用薬）だけでなく、それが提供される環境（例えば病院と地域ベースのケア）により特徴付けられるため、サービス組織の問題もここに含まれる。 一部の疾患に対する介入は、特定の国の設定にそぐわない場合があり（例：マラリア対策）、分析から除外することができる一方、地域分析でまだカバーされていない介入は追加する必要がある場合がある。 2つの介入策を一緒に行うことによる健康への影響は必ずしも相加的ではなく、またその共同生産のコストも相加的であるため、相互に関連する介入策のグループは一緒に評価される。 費用と健康効果を独立して、かつ組み合わせて評価することによってのみ、費用と効果における相互作用や非線形性を考慮することが可能である。 例えば、マラリア対策における蚊帳の導入の総コストと健康効果は、住民がマラリア予防薬を投与されているかどうかに依存すると考えられる。これは、蚊帳のみ、マラリア予防薬のみ、蚊帳とマラリア予防薬の組み合わせの3つの介入が評価されるだろうということである。
Contextualization of intervention effectiveness
異なる介入の集団レベルの影響は，問題となっている疾患またはリスク因子に対して何も介入しない状況に比べ，回避された年間DALYsという観点で測定される。 無介入のシナリオにおける集団の健康のこの要約測定の基礎となる主要入力パラメータには、集団の人口構造、疫学的率（発生率、有病率、寛解率、症例死亡率）、健康状態の評価（HSV：完全な健康状態に対する、失明や糖尿病など特定の健康状態で過ごした時間の評価）などが含まれている。 必要であれば、また適切なデータが利用可能であると仮定して、疾患や危険因子の基礎となる疫学の推定値の改訂には、国家レベルの解析者による再推定が必要となる（回帰に基づく予測、または母集団モデル自体の追加実行のいずれかによる）。 介入の具体的な影響は、これらの疫学的割合の一つ以上の変化、あるいはHSVの変化により測定され、介入の有効性の関数であり、その後、集団におけるその適用率と、該当する場合はその受益者によるアドヒアランス率により調整される。 介入の有効性に関するエビデンスの多くは、有利な研究環境または診療環境で実施された無作為化対照試験から得られているため、得られた有効性の推定値を、日常臨床で起こりうると予想されるものに応じて調整することが重要である。 有効性を有効性に変換するための3つの重要な要因は、対象集団における治療範囲（すなわち、必要としている総人口の何パーセントが実際に介入にさらされるか）、および介入を受けている人々の治療レジメンへの反応率と治療へのアドヒアランスの両方に関するものである。 これらのパラメータに関するデータは、エビデンスのレビューや人口調査（可能な場合）、あるいは専門家の意見に基づいて、地域レベルで求め、取得することができる。 日常臨床で実施される介入の有効性のさらなる潜在的な媒介者は、ケアの質に関するものである。地域レベルでサービスの質の十分な測定が可能であれば、このパラメータについてもデータを収集するべきである。 これは異なる国同士の購買力の違いをとらえ、公式為替レートでは不適切な小地域間の比較を可能にするものである。 国レベルの分析では、コストは現地通貨単位でも表示されます。これは、既存の推定コストを適切な購買力平価為替レートで割ることで概算することができます。 より正確で望ましい方法は、Cost-It テンプレートにある特定の資源投入量をすべて新しい単価に置き換えることです（例：薬剤の価格や外来患者の診察単価など）。 さらに、消費される資源の量は、各国の経験に合わせて簡単に変更することができます（例えば、生産能力の違いを反映させるなど）。
異なる国別シナリオのための文脈化
WHO-CHOICEデータベースは、3つの方法で国別レベルに文脈化することができる。 第一は，WHO-CHOICEの例に倣い，技術的に効率的な方法で行われるという前提で，すべての介入を評価することである。 これには、人口数と構造、有効性のレベル、単価と数量の調整に限定した最小限の調整が必要である。 これにより、国の政策立案者は、介入の理想的な組み合わせ、すなわち、効率的に実施された場合に人口の健康を最大化するような組み合わせを得ることができる。 もう一つは、分析者が地域的な制約、例えば保健医療従事者の不足を把握することができるようにすることである。 この場合、分析は、選択された介入策の組み合わせによって課せられる人員の要件が、利用可能な供給量を超えないようにする必要がある。 第三の選択肢は、介入はその国の現在の能力活用レベルで実施され、インフラの利用可能性に局所的な制約があることを前提に分析を修正することである。 この場合、例えばジェネリック医薬品の特許切れ国際価格を使用する代わりに、分析者は現地で生産された医薬品の価格を含めるか、または小地域レベルで想定される80％よりも低い稼働率を使用するよう制約されるかもしれない。
既存のセットから異なる介入のポートフォリオに移行することは、生産コストとは異なるコストのカテゴリー、すなわち取引コストを発生させることになる。 このような変更を吸収するための既存の能力およびインフラにおける可能な偏差を無視することは，一般化されたCEAに基づく「理論的な」CE比率と，特定の設定で達成可能なものとの間に著しい差があることを意味するかもしれない． しかし、ポートフォリオのシフトが予算に与える影響は、現在の介入策の組み合わせから一般化されたCEAが示す最適な組み合わせに移行する際に、どれだけ劇的な変化をもたらすかによって決まる。 例えば、遠隔地における既存の固定施設の医療サービスから、救急車の代替サービスへ移行するという漸進的な変化は、政治的にも予算的にも劇的な影響を与える可能性がある。 それとは対照的に、外科治療における手続き上の変更は、それほど重要な予算的影響を持たない可能性が高い。
このような文脈化演習の出力は、国民的疾病負担の主要因に取り組む介入に対する平均および増分費用効果比の改訂版、人口特異的セットである。 この情報の保健政策と計画に対する潜在的な有用性は、現在の介入戦略が費用対効果の根拠に基づいて正当化できるかどうかを確認し、追加の資源が利用可能になった場合にどのような他の選択肢が費用対効果的であるかを示すという点で見ることができる。 実際の有用性は、原価計算や効果モデルの入力値を修正するための現地データの利用可能性（あるいは収集意欲）と、効率性の考慮が他の優先順位設定基準とどの程度うまく統合されるかによって決定されるであろう。 むしろ、それは優先順位設定という広範な作業への重要な入力となる。 このタスクの目的は、効率性のみを超え、対応力の向上や不平等の解消など、保健医療システムの目標に最もよく対応する費用対効果の高い介入の組み合わせを確立することである。 実際、一般化されたCEAは、意思決定者が保健システムの全体的なパフォーマンス（または効率）を評価し、潜在的に改善するための手段として特別に開発された。 費用対効果の議論が必要となるその他の配分基準には、異なる疾病間の相対的な重症度と波及効果の程度、家庭の健康に対する壊滅的な支出の削減の可能性、および人権の保護が含まれます。 したがって、優先順位の設定は、必然的に異なる保健システム目標間のある程度のトレードオフを意味し、最も公平な資源配分が最も効率的な配分である可能性は極めて低い。 最終的に、質的・量的な方法を組み合わせた優先順位設定から生じる資源の最終的な配分は、それが実施される特定の社会文化的環境と、その住民や政府内の代表者が表明した希望に合致することになる。 しかし、これらの競合する基準を順次分析すると、公的資金の配分においては、公共財（市場を持たない）であり、高い波及効果または壊滅的コスト（特に貧困層との関係において）を課す費用対効果の高い介入を優先すべきであることがわかる。このことは、（過去の傾向または政治的嗜好に基づく）主観的健康計画から、より明確かつ合理的意思決定の基礎へと向かうための主要要件として、費用対効果の情報を事前に得る必要性を強調するものである。
また、資源の生成や資金調達メカニズム、サービスの組織化、全体的な規制や管理など、上記の目標の実現を形成し支援する保健システムの機能も数多く存在する。 これらの機能は、必然的に保健の優先順位設定プロセスに影響を与え、それゆえ、保健システムのパフォーマンスのばらつきの一因となる。 実際、効率性の基準のみに基づく保健戦略は、医療提供者と患者の間の情報の非対称性といった保健における市場の失敗や、保健制度に内在する多くの不利なインセンティブのために、最適とは言えない解決策を導くことがあると主張されてきた。 したがって、セクター別CEAのような効率性分析の結果は、多くの能力的制約や組織的な問題によってさらに弱められる可能性が高い。 すでに述べたように、人的・物的資源の実際の利用可能性は、介入による人口カバーの（費用対効果の高い）拡大が達成できる範囲に重要な制限を課すことが予想される。 さらに、購入と提供の機能を分離することで医療システムの効率化を目指すより広範な組織改革は、医療投入物の最終価格やサービス成果の総量（および質）に何らかの影響を与えることが予想される。 最後に、公的部門と民間部門のそれぞれの役割を含め、保健医療への資金調達の適切なメカニズムに関する決定は、資源の最終的な配分に大きな影響を及ぼすと予想される。 例えば、公的セクターの役割は、費用対効果の高い必須サービス一式を提供し、民間セクターには費用対効果の低いサービスを提供させるべきか、あるいは、民間保険市場が機能しない場合（予測不可能な慢性疾患や高コストの疾患で、費用対効果の低い介入しかできない場合など）、健康保険を提供すべきだろうか。 . たとえ両方の目的が追求されたとしても、特に脆弱な人々に基本的なサービスを提供する一方で、大多数の人々が費用のかかる介入に対して支払うことができないように配慮することは、最も効率的な配分からのシフトを意味する
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