もし、血糖値の上昇を抑え、体重を減らし、心臓や腎臓の健康も守る糖尿病治療薬があるとしたら、あなたはそれを服用したいと思うでしょうか？
糖尿病コミュニティの多くが、FDAの承認を受けていない方法で薬を使用し、製品ラベルに書かれていることから逸脱していることは周知の事実です（別称「適応外使用」）。「
特に、1型糖尿病の人が2型糖尿病に対してのみ承認・表示されている薬を服用することは、かなり以前からよくあることでした。 これは特に、食事時に血糖値を調整するのに役立つ、一般的なT2D薬であるメトホルミンに当てはまります。
しかし、これらの薬を手に入れるには、処方箋が必要なのです。 また、医師は、血糖値上昇の警告なしに突然現れる糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）などの潜在的なリスクへの懸念から、T2D治療薬の適応外処方には当然ながら慎重になっています。
「薬が安全で効果的で、重篤な副作用のリスクがない限り、適応症か適応外かは、人々にとってあまり意味がありません」と、カリフォルニア大学サンディエゴ校の有名な成人内分泌学者で、自身もT1Dであるスティーブ・エデルマン医師は言います。 「1型糖尿病患者は、インスリンを超える何かを求めていますが、FDAはまだそれを与えておらず、医療現場では最近、これら（T2D薬）の処方をためらうようになっています」
Which Type 2 Diabetes Drugs Are Being Off-Label？
メトホルミン
最もよく知られている経口T2糖尿病薬の1つで、もう20年以上も前からあり、しばしば2型糖尿病の治療における「最初の防衛線」とも呼ばれています。 メトホルミンは、T1D患者にもかなり長い間使用されてきました。
GLP-1s (Glucagon-Like Peptide) Receptors
この注射薬は、小腸で作られるインクレチンという天然ホルモンに似ています。 インスリンの分泌を促進し、グルカゴンの体内への分泌を停止させ、血糖値を下げます。 GLP-1受容体の作用時間が短いものは食後の血糖値上昇を抑制する効果がありますが、作用時間が長いものは食後（食後）血糖値と空腹時血糖値の両方に対して、時間をかけてよりバランスの取れた効果を発揮することができます。
このカテゴリーに入る薬は
- Byetta/Bydureon (科学名Exenatide)
- Victoza (Liraglutide)
- Lyxumia/Adlyxin (Lixisenatide)
- Tanzeum(or) Albiglutide）
- Trulicity（Dulaglutide）
- Ozempic（Semaglutide）
SGLT2s（別名、糖尿病の「ピー薬」）
この数年。 この新しいクラスの経口糖尿病薬であるナトリウム・グルコース・トランスポーター（SGLT-2）阻害剤は、糖尿病治療におけるホットトピックとなっています。 基本的には、グルコースを尿中に流出させ、血液中の糖分を少なくすることで効果を発揮します。 その結果、血糖値やA1C値が低下する。 ただし、UTI（尿路感染症）の増加が懸念されている。
このカテゴリーでFDAが承認している薬は以下の通りです。
- インボカーナ（学名：Canagliflozin）
- ファルキシガ（別名：Dapagliflozin); 米国外ではForxigaに「O」をつけた名前です
- Jardiance（別名：Empagliflozin）
- Steglato（別名：Ertigliflozin）です。 2018年にメトホルミンと糖尿病治療薬ジャヌビアとの2つのコンボとともにFDAから承認された（食物代謝を遅らせ、インスリン分泌を増やす効果がある）
SGLT1-2 Combo (Not USA-cared Yet)
- Zynquista（学名「Sotagliflozin」）はSanoliefとLexicon Pharmaceuticalsから新しく出たSGLT-1とSGLT-2を二重阻害剤である。 このT2D治療薬は2019年初頭にFDAの諮問委員会を通過できず、つい最近もT1D患者に対するDKAの増加や突発的なリスクへの懸念からFDAに断られたばかりです。 驚くべきことに（そして気が狂いそうなことに）、FDAパネルの投票の1週間後、ヨーロッパの規制当局は、そこでT1D用の薬を承認しました。
T1D用としてすぐに承認されれば、Zynquistaは米国でインスリンと並んでT1D用に正式に表示された初めての錠剤またはタブレットとなるでしょう。 実際、インスリン以外の1型糖尿病治療薬としては、2005年に承認されたSymlin注射剤に次いで、2番目のグルコース低下薬となります。
1型糖尿病でこれらの2型糖尿病治療薬を服用する際の詳細については、DiaTribeとBeyond Type 1が作成した素晴らしいリソースをご覧ください。
Why Use T2D Meds for Type 1 Diabetes?
「1型にこれらを投与すると、すぐに気づきます」と、エデルマン博士はこれらのT2D薬、特にSGLT2系の処方について述べています。 この効果を買い戻すことはできません。彼らは、ゾーンにとどまるのがより簡単で、インスリン投与がより寛容になり、高値と低値が少なくなり、太っている1型にとっては、体重を減らすことができるという付加価値を感じるだけなのです」。 血圧の影響もボーナスとしてありますが、これはあまり目に見えません。 しかし、FDAはそれを理解していなかったのです」
別の例を挙げますと、1日1回投与のInvokana錠剤があります。 ヤンセンファーマがT1Dに特化した影響の研究をやめることを選択する前に、有名な研究者がこのアイデアを掘り下げ、期待できることがたくさんあると述べています。 ジョスリン糖尿病センターのリチャード・ジャクソン博士（当時）は、このSGLT2クラスの薬剤をT1Dに使用することを検討していた重要な研究者の一人であった。
一方、トロントでは、同じ1型であるSanai Health SystemのBruce Perkins博士が、この研究テーマを掘り下げています。 インボカナの臨床試験の結果を発表しました。40人の患者を8週間追跡し、毎日のインスリン投与と並行して、平均A1Cを8.0％から7.6％に下げ、全員の空腹時血糖値を減少させました。
「腎臓への影響を試し、CGMで血糖値を評価していましたが、腎臓とA1Cに素晴らしい効果があり、血糖値がより安定し体重が減った」パーキンス氏は、DiabetesMineの取材にそう答えました。 “患者さんの低血糖が少なかったのは、インスリンの使用量が少なかったからだと思われるので、この「アドオン療法」はそれらすべてに効果がありそうです。 この概念実証試験から私が感じたことは、この研究が適切に、より大規模な無作為化臨床試験で行われるように推進すべきだということです」
実際、試験参加者は、SGLT2阻害剤を使用して「よりスリムで細くなった」と感じ、夜間のインスリン投与の危険性の心配も少なくなったと述べています、とDr.
これらの利点（およびD-Communityから報告された、これらのT2D治療薬の実際の使用に関する他の利点）を考慮すると、なぜこれらをより多くの1型患者の手に渡すことに抵抗があるのでしょうか？
良い質問です。特に、医療専門家-だけでなく保険業者-が、1型患者へのこれらの薬の処方を、むしろよりためらうようになってきているためです。
Doctors More Cautious on Off-Label Prescribing
2015年の5月に、FDAはSGLT2阻害薬を用いたDKA発症リスクについて警告を出しています。 そして同年12月には、このクラスの薬剤の添付文書を更新し、血糖値が正常に近い場合でもDKAを発症する可能性があるとの警告を記載しました。 DKAの定義として知られていることとはいえ、「血液中の酸」という言葉は確かに怖そうですね。
FDAはまた、尿路感染症の増加、特定のT2薬剤による足腰の切断リスクの増加、一部のT2特異的薬剤が引き起こす稀な肉食性性器効果についても警告している。 (
T2薬の適応外使用に対して、医師（および患者）の中には、D-Communityと最も同調し、自らも糖尿病と付き合っている人たちでさえも、一歩引いている人がいても不思議ではありません。 とエデルマンは言います。「誰に処方するか、より慎重になりました。 もし、A1Cが9%以上の患者がいて、その患者がインスリン投与に100%従っているか、あるいはインスリン不足かもしれないと確信できない場合、それはDKAのリスクが高くなります。 これは深刻な事態です。 最低でも2〜3日はICUに入院することになり、費用のかかる副作用です。 しかし、T1患者に適応外のT2薬を処方することを恐れないHCPはまだたくさんいます。もちろん、注意を払い、患者がリスクについて十分に知らされていることを確認した上で、です。
「T2患者に適応される多くの薬は、T1患者にも有益ですが、いくつかの固有のリスクがあるかもしれません」と、ペンシルバニア州の認定糖尿病教育者で長年T1だったGary Scheiner氏は述べています。 「しかし、適切な使用方法について自分自身を教育し、処方者の推奨に注意深く従わなければなりません。 医療提供者の立場からすると、専門家が「法的な理由」を理由に、患者の助けになるものへのアクセスを拒否するのは、本当に迷惑なことです…私にとって、それは、患者よりも自分の利益を優先しているだけです」
Scheiner は、もし提供者が数分かけて患者にリスクと利益を説明し、その個人が喜んで責任を負うならば、その患者のアクセスを拒否する理由はない、と言います。 もちろん、それは1型に対するT2Dの薬だけでなく、ポンプでのインスリン製剤、幼い子供へのCGM使用、さらにはDIYの閉ループシステムにも及ぶと彼は指摘しています。
「個人的には、私の興味を率直に尊重する内分泌医がいて、幸運でした」と彼は言っています。 「というのも、これは私自身のためでもあり、また患者と個人的な見解を共有できるようにするためでもあるからです。 患者さんにもお伝えしているのですが、もしかかりつけの医療機関があなたのニーズに合っていなければ、別の医療機関を探すことです。
ニューメキシコ州では、クリニカ・エスペランサで長年CDEを務めるバージニア・バレンタイン氏が、多くの患者、特に農村部や過疎地の患者が、T2薬をT1Dの適応外使用するのを見ていると述べています。 食事時の血糖値が改善され、腎臓や心臓血管の健康が保たれることは、無視できない利点です。 「
Edelmanは、彼が本当にこれらのGLP1sまたはSGLT阻害剤を愛する多くのT1患者を持っていると言って、同意する。「医師は1型の多くを見て、その多くの人々がそれを使用している場合、彼らは問題なく、処方されます」。 DKAの問題から、最近はより慎重になっていますが、リスク軽減は可能です…結局は教育が重要です。「
特に、Edelmanは次のことを念頭に置くように言っています：
- 厳格なケトジェニックダイエットをしている患者は、高血糖とは異なる方法でDKAになり、それほど目立たないため、これらの薬剤を使用すべきではありません。
- DKAでは、炭水化物、インシュリン、水分も摂取する必要があります。 PWDがDKAになると、体内に十分なインスリンがないため、脳は今、脂肪を分解してエネルギーにしている。 インスリンと炭水化物を摂取した途端、脳がケトンを利用しようとする動きが遮断され、数分から長くても数時間でケトアシドーシスは治まります。
- 彼は、たくさん運動する人やアルコールを飲む人はこれらのT2D薬を服用すべきではないという警告には同意しません。
彼は、それは意識のレベルに帰結すると繰り返します。 「SGLT阻害剤を使用しているかどうかにかかわらず、すべての人に教育が必要です。 DKAは深刻で、インスリンポンプが故障したり、MDIを使用している人が注射が遅れ、これに向かう可能性があるのです。 多くの教育が必要です。”
Insurers Restrict Coverage of Off-Label Diabetes Meds
医療従事者がオープンマインドで適応外処方に前向きであっても、保険者（支払者）がその項目をカバーするとは限らないのである。
メディケアは、特にがんに対する適応外薬物使用を広くカバーできるようにルールを変更しましたが、民間の商業保険会社にとっては、それが普通ではありません。 FDAが承認していない適応外使用は、連邦機関が医薬品承認プロセスで引用するような臨床研究が背後にないため、保険適用を全面的に拒否されることが多いのです。 FDAは、これらを特定の製品の未検証の、したがって安全でない用途と見なし、保険会社は、すでに承認された製品を処方箋として持っている場合、それに同意しません。
「現在、2型医薬品のすべての組み合わせで、企業は大規模な研究を行うことができず、FDAから正式な指示を得るのは簡単ではありません」とエデルマン氏は述べています。 そして、そのことが、保険会社が保険適用計画において依拠すべき実際の臨床試験データを持たないことにつながるのです。 多くの人がリスクを上回る明確な利点があるのに、それは残念なことです。
しかし、臨床試験データのストレートな欠如は、明らかにFDA承認の唯一の障壁ではありません。 Edelman氏は、2019年初頭、FDAの諮問委員会がT1Dに対する初のSGLT1-2コンボ薬としてZynquistaを検討していたときにそれを見たと言います。
「彼らは、『すごい、DKAのリスクが大きく、A1Cがあまり下がらない』と言い続け、7でスタートしているときに、.4下がるのはまだ重要だと理解しなかったんですよ。例えば7％、特に高低差の少ない方。
それでも、保険会社や医師がNOと言ったとしても、患者が自分の生活や健康に最適なものを使うことを止めることはできません。
We asked, you answered.
「VictozaはA1Cを下げ、私のインスリン抵抗性を管理するのに役立ちました。 T1なので保険適用外なので、国境を越えて買っています。” – @theamazingcandie
“メトホルミンは私にとって画期的なものでした。 なぜ他の糖尿病患者には処方されないのかわからない。 私はジョスリンに通っているので、ありがたいことに、私の医師は研究の最先端にいます。 彼はそれを提案し、処方した人です。 私の保険会社からは何の問題も言われませんでした（そして、このRxは保険なしでも月20ドル程度と非常に安く、これは私のほとんどの自己負担額よりも少ないのです）。 まだ飲み始めて2ヶ月ですが、時間が経つと効き目が薄れるという警告を受けました。 確かに、効率が悪くなったら休憩を入れながら、一定期間処方するべきだと思います。” – Jonathan Macedo, T1 in Boston, MA
“ビクトーザを4ヶ月間使用し、保険の変更によりオゼンピックに切り替えたところです。 私のA1Cが7％以下であるため、新しい保険でオゼンピックの保険適用を受けるのに問題があったのです。 私はすでにビクトーザを服用しており、そのおかげでA1Cが下がっていたからです。 主治医は100％賛成してくれましたし、私が主治医にその可能性を持ちかけたのであって、その逆ではありません。 しかし、彼女は私が保険会社と戦うのを助けてくれ、保険適用を得ることができました 私は、GLP-1薬が私の血糖コントロールとインスリン抵抗性の問題にどのように役立っているか、とても満足しています。 – @jenhasdiabetes
「加齢とともにインスリン抵抗性が増してきたので、メトホルミンを使っています。 しかし、副作用として正常高血糖のDKAが起こる可能性があり、そのリスクは負わないことにしました。 メディケアはメトホルミンの適応外使用にも反対していないようです。 T1がT2Dの特徴であるインスリン抵抗性を発症するのは、両者が異なる疾患であり、一方が他方から身を守ることはできないからです。 インスリン抵抗性のあるT1が、T2も持っているかもしれないという考えに反対することは知っていますが、インスリン抵抗性への正味の影響は同じであり、適切に治療されるべきです。” – @natalie_ducks
知っておきたいこと。 T2D治療薬の適応外使用による潜在的リスク
いつものように、新しい糖尿病管理のための重要なメッセージは、準備すること、予防措置をとること、誰もが同じ薬に同じように反応するわけではないことを心に留めておくこと（すなわち、あなたの糖尿病はさまざまです）です。 T2Dの薬をT1Dに使用することについて、内視鏡医や教育者に尋ねたところ、このようなアドバイスが一般的でした：
- もちろん、新しい薬を始める前にリスクを理解し、副作用があることを認識すること。 少しでも心配なら薬を中止しましょう。
- DKAのリスクに注意。 インボカーナ、ファルキシガ、ジャルダイアンスなどのSGLT2阻害薬を服用している方は、風邪などの体調不良のときにこれらの薬を使用する場合は注意が必要です。 あるいは、一般的に胃の調子が悪いときも。 血糖値が正常であっても、ケトン体濃度が高くなるとDKAになる可能性があります。 ケトン体測定器を常備しておきましょう（処方箋は不要なので、近所の薬局で手に入ります）。
- もし、発熱、風邪、鼻水、吐き気など、何らかの病気にかかったら…。
- 尿中ケトン体が微量陽性であった場合は、直ちに医療従事者に連絡してください。 インスリンを追加投与する必要がありますが、これは一般的にインスリン依存性糖尿病で病気のときに行われる方法です。
- 疑問や質問がある場合は、すぐに医師に連絡してください。 薬の服用を中止し、水分をたくさん摂り、定期的にインスリンを打つように言われることもあります。
糖尿病では何事にもリスクがつきものですが、それは日々、生きている以上仕方がないことなのでしょう。 しかし、明らかに、適応外であるT2D治療薬を服用することは、多くの1型糖尿病患者にとって大きな健康上の利益をもたらしているのです。 もし興味があれば、試行錯誤のパートナーになってくれる医療従事者を探してみてください
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