ORIGINAL ARTICLES
Marli T Gimeniz GalvãoI; Ana Teresa de Abreu Ramos CerqueiraII; Jussara Marcondes-MachadoIII
セアラ連邦大学産婦人科医局(IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará). Fortaleza, CE, Brasil
IIDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). また、このような状況下において、「医療費助成制度」を活用することで、医療費の抑制を図ることができます。 Botucatu, SP, Brasil
Correspondence
ABSTRACT
目的：性交渉は現在女性における感染経路であり、HIV／エイズの流行の女性化に最も寄与してきたと考えられる。 本研究の目的は、健康相談のより適切な基準を確立するための継続的な努力として、HIV/AIDS女性の病気感染を防ぐこともできる避妊法の使用を調査することにある。
方法：ブラジル・サンパウロ州の中南部地域のHIV/AIDS患者の基準センターである公立大学病院の外来診療所で5カ月間（2000年と2001年）に探索研究が展開された。 本研究は、73人のHIV/AIDS女性を対象に実施された。 データは、被験者の社会統計学、使用した避妊法、セックスパートナーのHIVステータスについて調べる半構造化質問票を使用して収集された。 記述的データ分析を行い、自由回答内容をテーマ別に分類した。 一部の変数の分析にはFischerの正確検定を適用し、5％の有意水準で分析した。 内容分析はBardinの提案に従って行った2
結果：生殖年齢にある女性のほとんどは既婚者であり，ほぼ異性間性的接触によってのみ感染していた。 そのうち35.4％がHIV不一致のパートナーがいると報告し，13.7％がHIV感染から身を守れない不十分な避妊法を用いていた。
結論：HIV感染から身を守れない不十分な避妊法を用いていた。 本研究結果は、HIV/AIDS女性のセーファーセックスに関する継続的な教育が必要であり、パートナーとの性行為の代替案について話し合う力を与え、自分自身やパートナー、さらには生まれてくる子どもの健康を守る方法で避妊法の選択に関する意識を高めることを求めている＜6717＞＜6359＞キーワード 性行動 避妊。 女性。 後天性免疫不全症候群，感染。 HIV感染症，感染 社会経済的要因 女性の健康 健康教育
INTRODUCTION
1980年から2001年にかけて、ブラジルで報告されたHIV感染者22万2356人のうち、5万9624人が女性で9、感染経路として異性間接触の増加が早まったことが、HIV/エイズ流行の女性化にほぼ寄与している9。 周産期感染は、HIV/AIDSの影響を受ける女性の劇的な結果である。
生物的、文化的、社会経済的要因は、女性におけるHIV感染の発生率と有病率の上昇に寄与している。 そのため、いくつかの社会では、女性はしばしば、どのように、いつ、どのような条件でセックスを行うかを選択する積極的な役割を持っていない7
ブラジル人女性による避妊法の知識とその使用については、近年、権利、機会、財源の不平等といった社会面から、女性の健康プログラムが有効に実施されていないことから政治問題まで広く議論されている14。さらに、著者らの知る限り、これまで、政府の女性ヘルスケアプログラムはHIV女性のためにいかなる資源的措置も提供していない。
アビラら1 は、世界的に生殖年齢にあるHIV感染女性の増加を懸念する世界保健機関が、避妊とHIVに関する研究の必要性を研究者に助言していることに言及した。
保健当局からの呼びかけ、主に生殖年齢にあるブラジル人女性のHIV感染者が着実に増加していること、そしてHIV/AIDS女性の健康についてより良いアドバイスをするための情報を提供する努力が、避妊とHIV感染予防法の使用を調査することを促した。 このサービスでは、HIV感染者の非感染パートナーに対するケアや予防に関するカウンセリングも行っている。
このサービスに通う患者は通常平均3か月ごとに経過観察に来るため、患者が予約を取り直すのに十分な時間を確保できるよう、2000年12月から2001年4月まで5か月の調査期間を設けた。
調査期間に外来に通った患者計83人のうち、73人がHIV感染女性で、研究に参加した。 除外基準は以下の通りであった。 HIV陰性の女性，クリニックでフォローアップを受けているHIV感染男性患者のパートナー，調査期間中に予約を欠席した者。 選択基準は、女性、HIV感染が確認されている、18歳以上、外来で4ヶ月以上フォローアップを受けている、研究への参加に同意している、であった。 すべての患者が研究への参加に同意した。
データ収集には個別面接が用いられ、訓練を受けた研究者が別室で、開放質問と閉鎖質問を含む質問票に記入する形で実施された。 データ収集ツールは2つのセクションに分かれており、セクション1は患者の社会人口統計学的データを収集するためのもの、セクション2は現在使用している避妊法を探る質問（「妊娠しないために何をしていますか」）と、パートナーのHIVステータス（「HIV検査でパートナーは何を調べましたか」）の2つであった。「
使用した避妊法の質問は、いくつかの避妊法が予防と避妊の両方に有効であることから、HIV感染の確率を間接的に評価するためにも設計された。
社会人口学的データは、定量分析を受けた。 変数である避妊方法と配偶者の有無の分析には、5％の有意水準でフィッシャーの正確検定を用いた。 後者は既婚と非既婚に分けた。
公開質問はBardin.2が記述した内容分析が行われた。 回答はリサーチインタビュアーによって質問票に文字通り記録され、内容分析の際には以下の手順がとられた。1）使用した避妊方法とパートナーのHIV感染状況に関する指標を得る方法として、回答からすべての情報が得られた。2）すべての回答は、共通の特徴または関係のクラスタに従ってコンパイル・分類され、報告した避妊方法の適切・不適切に関連するカテゴリが生成された。 妊娠とHIV感染・再感染の両方を防ぐのに有効な避妊方法を回答したものを適切、HIV感染・妊娠のどちらにも有効でない避妊方法を回答したものを不適切と分類した。 回答分類は、2名の評価者が別々に評価し、コンセンサスを得た。 定量的なデータ分析は、確立されたカテゴリに基づいて行われた。
研究プロトコルは、Botucatu Medical Schoolの倫理研究委員会によって承認された。 6717>
結果
表1は研究に参加したHIV感染女性73人の社会人口統計学的データを示す。 60.3％が既婚またはパートナーと同居しており、次いで別居、寡婦、独身であった。
学校教育は、学校で過ごした年数として分析し、達成し成功した最高学年科目で決定した。 HIV感染経路については、大多数（93.2％）が異性間性的接触を介して感染していた。 62名の報告者のうち、34名（54.9%）がHIVに感染しており、22名（35.4%）が陰性、6名（9.7%）がHIV検査を受けていなかった（表1）。
「妊娠しないために何をしていますか」という質問に対する回答は、使用した避妊方法によって指名され、適切な方法と不適切な方法に分類された（表2）。
適切と分類された方法を含む回答の例を以下に示す：
“…I don’t want any more children. 生活から完全にセックスを排除した” ;
“…彼はいつも人形を包んでいる…” ;
“…コンドームを交互に使っている” ;
…。 .
不十分な方法を示す回答は以下の通り:
“…彼がいつもコンドームを使わないのでピルを飲んで安心する” ;
“…彼が前に出してくれる” ;
…彼がコンドームを使うこともある” ;。 .
調査した女性のうち、63人（86.3％）がHIV感染や再感染も防げる適切な妊娠回避の方法を使用していると報告し、大半（36人、49.3％）が男性用コンドームを使用していると報告、6人（8.2%）が男性・女性のいずれかのコンドームを使っていると報告しました。
不適切な方法を使用している人のうち、4人（5.5%）がパートナーの拒否のために男性コンドームの不規則な使用を、2人（2.7%）が避妊薬と一緒に男性コンドームの散発的な使用を、2人（2.7%）が卵管結紮を行ったと報告している。 1人（1.4%）は性交を中断したと報告し、もう1人（1.4%）は卵管結紮をしたと報告した。 抗レトロウイルス薬の併用は経口避妊薬の効果を低下させることから、避妊薬の使用は不十分な方法と考えられた（表2）6
表3は、調査期間中の女性の婚姻状況とHIV感染も防ぐ避妊法を示した。 既婚者35名を含む大半（86.3％）が適切な避妊方法を使用していると回答した。
既婚者と未婚者（独身、寡婦、別居）の適切・不適切な避妊方法に関する回答分布は統計的に有意差を示した（p=0.0376）。 未婚女性は既婚女性よりも適切な予防・保護手段を用いていた（表3）。
考察 世界的に15歳から49歳のHIV感染者の増加が見られるが、同時に統計では女性の感染者が増加している。 女性のHIV感染率が高いということは、母子感染の増加や子どもの罹患率・死亡率の上昇を意味する15
同様の結果は、本研究でも19歳から39歳の女性の71.3%にみられた。 6717>
HIV感染女性にも出産願望はあるが、ブラジルではまだほとんどのHIV感染者が生殖補助医療を利用できていない。 ブラジル保健省によると，最も妊娠しやすい時期に感染した女性は，子どもに感染させる可能性のある妊婦を増加させることになる9。 妊婦の間で見られる症例数の増加は、出生前の診察で定期的にHIV検査を行うことが推奨されていることに起因する。
本研究では、ほとんどの女性が既婚者で、HIV感染からも保護する適切な避妊方法を使用していると報告した。 同じことは、適切な方法を使用していると報告することが多い未婚の女性にも見られた。 しかし、より多くの既婚女性が、妊娠やHIV感染を避けるために不十分な予防法を用いていると報告した。 このことは、これらの女性はより安定した関係にあり、安定したパートナーがいるため、避妊にもなる再感染予防法の使用についてパートナーと交渉することがより困難であったという事実で説明できるかもしれない。
この研究結果は、女性が人間関係の中でどのようにHIV感染から身を守ることができるのかという問題を提起している。 独特の「マッチョ」な文化圏に住む彼女たちは、パートナーが婚外恋愛をしていると疑われるとき、コンドームの使用を交渉することさえできない。 実際、本研究に参加した4人の女性は、セックスパートナーに拒否されたため、男性用コンドームの使用が不定期になったと報告している。
Beckerman3 は、新しい治療法の出現以前はHIV感染者の生存期間が短く、不和なカップルは少なかったことに注意を促している。 本研究では、35.4%の女性が非感染者のパートナーを持つことがわかった。
HIV陽性の女性がHIV陰性のセックスパートナーを持つ場合、子どもを持つかどうかが共通のジレンマとなる。 HIV感染女性のセクシュアリティに関する研究では，陽性と判定された後，性的活動が減少する時期があることが示されている5,12。 最初の1年間は「人間関係の危機」を経験し、そのためパートナーに感染させることを恐れ、感染していることを伝えることを恥じて性的に禁欲したままだと報告している5
Pereira12は、HIV感染女性のセクシャリティを調査しているときに次のように指摘した。 陽性であることを知った後、女性は恥ずかしさと話すことへの緊張を感じたと報告している。 彼女たちは様々な感情に遭遇し、以前のようにセクシュアリティを体験できないことから、関係を持つことを恐れ、避け、中には性的接触を断念する人もいた。 この病気は、自分の性を体験するためにいくつかの変化を強いるので、むしろ性欲を無視するようになるのです。
性的禁欲は、調査対象の女性の28.8%が報告した回避方法であった。 別居女性に最も多く、次いで独身、寡婦であった。 既婚女性の報告頻度は低かった。
性的禁欲は、HIV感染のリスクを排除する完全に安全な実践である。 しかし、Grimberg5とPereira12が示したように、それは気晴らしとして機能するが、真の欲求を表現するものではない。 同様の現象は、今回の研究でも見ることができた。 妊娠を避けるために何をしていますか」という質問に対して、調査対象の女性は、使用した方法（適切な方法と不適切な方法）を報告するだけでなく、その選択の理由も述べている。 その結果、パートナーや子孫への感染に対する女性の不安を表す性的禁欲の選択肢は、性欲の欠如と理解することはできないことが示された。 中には、子宮内感染で妊娠を逃したトラウマから禁欲を選択する人もいました。 1995年から1999年のブラジルの研究では、HIV感染女性の男性用コンドームの使用率は10％から58.9％であった。10,15
いくつかの研究は、不快に感じたり、性的快感や男性らしさを妨げると考えたりして、パートナーが拒否した結果、男性用コンドームが使用されないことを示している。 さらに、女性がパートナーとの交渉に失敗している証拠でもある。4,8 Santos13 は、カップルの関係にコンドームを導入するのは簡単ではないと付け加えている。 今日、8.2%が報告した女性用コンドームの使用は、女性がパートナーの自己防衛の拒否を克服することを可能にしている。
Nobreの研究10の被験者は、医療専門家が予防策としてコンドーム使用の必要性を強調しているにもかかわらず、正しい使い方を教えてもらったことがないと主張しました。 別の研究では、医師はHIV感染女性とコンドームの使用、安全なセックス、避妊具の使用、または生殖に関するその他の問題についてあまり話をすることがなかったと警告している13。 これは、これらの女性が、抗レトロウイルス薬の活性を妨げるため、この避妊法が有効でないことをよく理解していることが一因である可能性がある。
サントスら13は、避妊法の選択と避妊法に関する適切なカウンセリングを推奨し、HIV感染者の注意に医療チームが大きな役割を果たすことを強調している。 ほとんどが既婚者で、未亡人は一人だけであった。 しかし、男性パートナーについては、6人がHIV陰性であった。 サンパウロ市で行われた別の調査では、パートナーのHIV感染状況にかかわらず、41.5％の女性が男性用コンドームの不規則な使用を報告していることが観察された13
HIV感染女性がHIV再感染や意図しない妊娠のために危険な行動を取る理由について説得力を持って迫っている研究は文献上存在しない。 HIV感染者と非感染者のカップルのコンドーム不使用を調査した研究によると、HIV陰性の男性は、パートナーが感染しているとは思っていないことと、「マッチョ」な男性であることから、HIV感染に対して有効な予防措置をとらないと報告している4。
Paiva et al11によれば、子どもを持ちたいというのは、宗教的な問題から人生に意味を与えるため、あるいはジェンダーの問題として、女性的あるいは男性的なアイデンティティを構築するために動機づけられた、人間の正当な欲求であるという。
研究者は、感染したほとんどの女性にとって予防は関心事ではないことを発見した4,13,15 この行動の説明は、これらの女性のほとんどが貧しく、情報不足で交渉力を持っていないという事実に頼ることができ、ある意味で、女性の間で広まったエイズの「女性化、内部化、脱力」の考えと近い。 Ávila MH, Toney SV, Liguori AL. VIH/SIDA と生殖医療に関する調査報告書。 México(DF): Instituto Nacional de Salud Pública; 1995.
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宛先：
Marli T Gimeniz Galvão
看護学部
Federal University of Ceará
R. Alexandre de Baraúna, 1145 Rodolfo Teófilo
60430-160 Fortaleza, CE, Brazil
E-mail。 [email protected]
2002/3/12受付
2003/9/6審査
2003/9/23承認
エステアル・パウリスタ大学医学部熱帯病・画像医学科による研究
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