Infraputaminal ‘Lacunes’

マリー1 は，ラクーンやその他の空洞状態を詳細に分類した中で，特定のタイプのラクーンの肉眼的外観を示し，彼は，レンズ豆から小豆までのサイズの，レンズ核の下部の孤立した空洞と説明した． Marie は、これらの病変は、レンズ状核に入り込んだレンズ状動脈を取り囲む血管周囲の空間が拡張したためと考えたが、組織学的な詳細は不明であった。 最近、Poirier2が、外側大脳皮質下領域に位置する直径12mmの無症状の「ラクナ」の顕微鏡所見を報告した。 病変部は上皮で覆われ、正常な動脈が通っており、血管周囲腔の拡大（EPVS）と一致した。 Poirierの症例は、これらの窪み下ラクーン（IPL）の存在と、それらがEPVSであるというMarieの仮説を確認する傾向があった。 MRIでは、Jungreisら3名がIPLに適合するT2強調画像上の脊柱下部の直径5mm以上の高濃度を指摘しているが、これらの高濃度がEPVSに起因するという結論を支持する病理的相関関係は示されていない。

被験者と方法

外来で脳MRIを受けた連続した患者のシリアルMRスキャンを2名の独立した観察者が評価した。 1）IPLの存在とそのMR特性，（2）頂点付近に位置する複数の皮質下EPVS（高重量T2配列でのみ認められる小さな焦点性高濃度），（3）皮質下動脈硬化性脳症に適合する混在性白質高濃度を指摘した。 脳室指数6を測定した。

脳卒中の既往、高血圧、糖尿病の有無は、MRスキャン時に患者に行ったアンケート、またはカルテレビューにより判断した。 血管の危険因子とMR所見をIPLのある患者とない患者で比較した。 IPLを有する患者において，神経学的症状や徴候は，カルテレビューや主治医との電話連絡によってさらに判断した。 ヘマトキシリン・エオジン，ミエリンに対するルクソール・ファストブルー／過ヨウ素酸シッフ，結合組織に対するゴモリ三色染色，フェルフェフ弾性染色で染色した切片を用いて，脊柱下領域を顕微鏡的に観察した。 必要に応じてパラフィン切片に免疫組織化学を行い、動脈壁の平滑筋成分および外膜の周皮細胞の増殖を確認するために平滑筋アクチン（Biogenex）に対する抗体を用いた。 IPLの典型的な位置とレンズ状動脈との関係を死後の血管造影で調べた。

我々はin vivoスキャンでIPLを認めたすべてのスキャンの報告を検討した。 文献上，何らかの臨床的特徴がIPLに起因しているかどうかを判断するため，MEDLINEでプタミナルの梗塞を検索し，IPLに類似した病変がないか，公表されているCTおよびMRの図版をレビューした。 また、最近の無症候性脳卒中研究の対象基準を検討した。

結果

放射線所見

合計100件の連続MRスキャンを検討し、IPLを認めた患者は3件（3%）であった。 その他にIPLのあるスキャンは9件あった。 in vivo MRスキャンが7例，死後MRスキャンが2例であった。 IPLは明瞭な楕円形の病変であり、すべての撮影シーケンスで脳脊髄液と同点であり、T1強調シーケンスでは低輝度（図1）、プロトン密度では同点、高重量T2シーケンスでは脳に対して高輝度（図2、中段）であった。 IPLの最長径は10mmであった。 IPLは時にローブ状の外観を呈し、あるいは2、3個の小さな局所的な高濃度から構成されていた（図2、中段）。

皮質EPVSや白質混在性疾患はIPLの有無による違いはなかったが、IPLを持つ患者ではIPLを持たない患者よりも脳室指数が小さかった（39.1）（46.4）。 死後の冠状および軸方向の微小血管造影像とMR画像の重ね合わせから、IPLは複数の外側黒質動脈が一緒に走行し背側に鋭く曲がる地点に位置していることが示された。

臨床所見

IPLを認めた12例では，IPLに関連した神経症状は認められなかった． 1名の患者では，一過性の言語障害を伴う純粋な運動性片麻痺が，CTで認められた被殻の小さな深部梗塞と考えられた（図2，上段）。 しかし、MRではCTで確認された病変はIPLであり、CTで確認されなかった同側の放線冠に症状の原因と思われる梗塞が確認された（図2中、下図）。 高血圧や糖尿病については、IPLの有無による差はなかった。 年齢はIPLのある患者（64.8歳）がない患者（71.6歳）より低い傾向にあった。 IPLを有する最年少患者は36歳であった。

Pathology

IPLを有する5脳で組織学的所見が得られ，うち3脳でMRとの相関が得られた。 このうち1脳ではin vivoスキャンでIPLが確認され（図1），2脳では死後MRIでIPLが確認された。 剖検時にIPLが見つかったさらに2つの脳では、MRIもCTも実施されなかった。 IPLは単一の大きなEPVSか、複数の小さなEPVSの集合体であった。 冠状断では，EPVSは常に前交連より外側に位置していた． EPVSの診断に必要な肉眼的特徴は以下の通りである． (1) 病変部は組織学的に正常な血管を含み、(2) 腔の壁は規則的で明確に区分され、(3) IPL近傍に閉塞した動脈は見られず、(4) 周辺組織は梗塞していなかった

組織切片では、縦および横プロファイルの動脈がIPL内に存在していた。 組織切片ではIPL内に縦断および横断方向の動脈が存在し、IPLを占める血管の一部は蛇行し、伸展していることが示唆された。 IPLを貫通する血管を明らかにするためには，しばしば連続した組織切片が必要であった。 弾性染色と平滑筋アクチンの免疫染色により、IPL内の血管集団は動脈のみ、あるいは動脈と静脈の両方の構造から構成されていることが示された。 血管を含まない拡張した空間の連続切片では、外膜に接する肥厚したコラーゲン束や剥離したレプトメニングが存在した。 外膜は、血管周囲が拡張していない脳の同じ位置の血管に見られるよりも厚いことが多い。 2つの脳ではIPLを取り囲む脳実質に複数のアミラーゼが存在した。 これらは直下の実質の輪郭を描く傾向があった。 IPL周囲の白質は空胞化とミエリン染色の減少を示し、グリオーシスはごくわずかであった。

Literature Review

文献調査により、ピアレビュー誌57891011に、IPLと同じサイズ、形状、位置のMRまたはCT病変の画像を含む6件の出版物を発見した。 病変はすべて梗塞と記載されていたが，これらに関連して報告された臨床症状は，有痛性強直性痙攣7，パーキンソニズム5，半身不随8，頸部ジストニア9（1例），腕力低下10，くも膜下出血に伴う無症状11（1例）とすべて異なるものであった。 さらに、我々がレビューした無症候性梗塞の研究では、IPLを探した、あるいは除外したという記述は見当たらなかった。 例えば，Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Studyの最近の報告では，CTやMRIで何をもって無症状の脳梗塞とみなすべきかを明確に説明していない12

Discussion

我々はIPLが無症状のEPVSであり，連続MR検査で比較的頻繁に認められることを明らかにした． また，IPLと脳虚血，脳卒中症状，運動障害との関連を示す証拠は得られなかった． 他のEPVSと同様に，IPLは局所脳虚血に直接起因するものではないと思われ13，EPVSが症状を示すことはまれである1415．放射線所見の誤解はよくあることであり57891011，不適切な管理につながる可能性があるので，我々の報告は臨床的意義があると思われる． Braffmanら4が組織学的に梗塞と報告した病変は、EPVSのようにプロトン密度MR画像で脳脊髄液と等濃度であった。 同報告の写真もEPVSに適合すると解釈している。 もし、我々の多くの連続切片と同様に、検査した拡張腔の切片がたまたま血管形状を含んでいなければ、その報告書に記載された組織像もEPVSに適合するように思われる。 貫通動脈は末端動脈であり、閉塞部より遠方の流れを回復するための側副血行路がないため、単一または複数のレンズ状動脈の起始部付近の閉塞は、閉塞した動脈の全長に沿って遠位に広がる壊死の領域を生じる16。 外側黒質動脈は長く、ほとんどが側脳室まで伸びており、これらの1つまたは複数が下垂体部で閉塞しても、IPLのサイズと形状のラクナ梗塞が生じる可能性は非常に低いだろう。 もし、被殻が損傷していれば、今回報告したIPLのうち少なくともいくつかは症状を呈したであろう。 しかし、我々は、IPLは被蓋下であり、部分的な体積効果により画像上では被蓋にあるように見えるだけであることを明らかにした。 EPVSは通常無症状であるが14、Poirierら15 は、時に自然に拡大し、局所圧力効果によって神経学的障害をもたらすことがあると仮定した。

我々のシリーズと我々がレビューした症例の両方が、IPLが梗塞と診断され、いくつかの異なる神経障害がIPLに起因していることを示している（57891011、おそらく誤り）。 我々が文献で見つけた6つの症例報告には、非常に異なった運動障害の報告が含まれていた。 これはおそらく、神経科医が臨床的な運動障害と大脳基底核の画像異常とを結びつける傾向を反映しているのであろう。 IPLが有症状であれば、5つの異なる臨床症候群を引き起こすことはないだろう。

IPLが梗塞と異なるということが一般に認められていないという事実は、無症状脳卒中の研究にも影響を与える。 IPLはCT上では位置と形状のみでラクナ梗塞と区別できるため、MRIよりもCT上で梗塞と混同される可能性が高いと思われる。 無症候性梗塞の頻度は15％12と報告されているが、IPLを除外すれば、その頻度は減少すると思われる。 また，IPLの典型的な頚動脈下病変の位置には直径5mm以下のEPVSが見られるが（図1，右上，右脳），前交連領域に多く見られる小さなEPVSと区別するために，本研究ではこれらをIPLとしてカウントしていない． IPLと同様の位置にある直径2mm以下の血管周囲腔は、MRIでよく見られる所見であり、IPLと同様に危険因子とは関連がない。 IPLは、年齢と高血圧に関連する直径2mm以上の他のEPVSとは異なる14。 比較した患者数が少ないため確定的な結論には至らないが、本研究ではIPLが主要な血管危険因子や脳卒中症状と関連しないこと、また低年齢化の傾向があることから、IPLはレンズ肋動脈の発達と位置に関連した血管周囲の空間の大きさの連続性の一部である可能性が示唆された。

我々の研究では、死後の血管造影により、下垂体において最も顕著に、横方向から背内側方向へと方向を変え、密接にグループ化されたレンチキュロストリエートの曲がりくねったコースがあることが示された。 この場所では、近位血管周囲腔はいくつかの血管を含んでいるため、「通常」大きいかもしれない。 これは、これらの動脈のコースに沿った血管周囲腔に連続するクモ膜下腔の小円蓋拡大が類似していることになる。 場合によっては、複数の小動脈の脈動による血管周囲の外傷が空間を拡大し、IPL発症の要因となることがある18。 我々の2例に反応性アストロサイトーシス、ミエリン蒼白、アミロース体という形で血管周囲の収縮を示す組織学的証拠が存在したことは、IPLの病因に空胞外成分が存在する可能性も示唆している。

結論として、IPLは比較的頻繁に発生し画像特性で認識可能なEPVSであることが判明した。 IPLはラクナ梗塞と間違えてはならないし，silent cerebral infarctionの研究ではIPLを特に除外する必要がある． 神経学的障害、特に運動障害をIPLのせいにすべきではない

Footnotes

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