薬剤耐性菌の発生
細菌感染が証明または強く疑われている場合や予防的適応がない場合、スルメトキサゾールおよびトリメトプリム錠を処方することは、患者にとって有益であるとは考えにくく、薬剤耐性菌の発生のリスクを高めると考えられる。
葉酸欠乏症
スルファメトキサゾールおよびトリメトプリムは、腎機能または肝機能が低下している患者、葉酸欠乏の可能性がある患者（例：高齢者、慢性アルコール中毒患者、抗痙攣療法を受けている患者、吸収不良症候群患者、栄養不良状態の患者）、重度のアレルギーまたは気管支ぜんそくに慎重に投与する必要があります。
高齢者、葉酸欠乏症や腎不全の既往のある患者では、葉酸欠乏症を示す血液学的変化が起こることがあります。
溶血
グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損の患者では、溶血が起こることがある。 この反応はしばしば用量に関係する（CLINICAL PHARMACOLOGYおよびDOSAGE AND ADMINISTRATIONを参照のこと）。
低血糖症
スルファメトキサゾールおよびトリメトプリムで治療した非糖尿病患者における低血糖症の症例はまれで、通常は治療後数日後に発生します。 腎機能障害、肝疾患、栄養失調のある患者、またはスルファメトキサゾールおよびトリメトプリムの高用量投与を受けている患者は特に危険である。
フェニルアラニン代謝
トリメトプリムはフェニルアラニン代謝を損なうことが指摘されているが、適切な食事制限を受けているフェニルケトン尿症患者においては重要ではない。
ポルフィリン症・甲状腺機能低下症
スルホンアミドを含むすべての薬剤と同様に、ポルフィリン症または甲状腺機能障害のある患者には注意が必要である。
後天性免疫不全症候群（AIDS）患者におけるニューモシスチス・ジロヴェシ肺炎の治療および予防における使用について。 AIDS患者は、非AIDS患者と同様にスルファメトキサゾールおよびトリメトプリムに対する忍容性または反応性を示さない場合があります。 P. jiroveci肺炎の治療を受けているAIDS患者におけるスルファメトキサゾールおよびトリメトプリム療法による副作用、特に発疹、発熱、白血球減少、アミノトランスフェラーゼ（トランスアミナーゼ）値の上昇の発生率は、非AIDS患者におけるスルファメトキサゾールおよびトリメトプリムの使用に通常伴う発生率と比較して大きく増加することが報告されています。 予防のためにスルファメトキサゾールとトリメトプリムの投与を受けている患者では、副作用は一般にそれほど重篤ではありません。 AIDS患者におけるスルファメトキサゾールおよびトリメトプリムに対する軽度の不耐性の既往は、その後の二次予防薬の不耐性を予測することはできないようです。 7 しかし、患者に皮疹や何らかの副作用の兆候が現れた場合、スルファメトキサゾールおよびトリメトプリムによる治療を再評価する必要があります（「警告」を参照）。
スルファメトキサゾール及びトリメトプリムとロイコボリンの同時投与は、P. jiroveci肺炎では避けるべきである（「警告」の項参照）。
電解質異常
P. jiroveci肺炎の患者に使用される高用量のトリメトプリムは、かなりの数の患者で血清カリウム濃度の進行性だが可逆性の増加を誘発する。 カリウム代謝の基礎疾患を持つ患者、腎不全の患者、または高カリウム血症を誘発することが知られている薬物を併用する場合、推奨された用量の治療であってもトリメトプリムが高カリウム血症を引き起こす可能性があります。 このような患者では、血清カリウムの綿密なモニタリングが必要である。
特にP. jiroveci肺炎の治療のためにスルファメトキサゾール及びトリメトプリムを投与されている患者では、重篤で症状のある低ナトリウム血症が発生する可能性があります。 低ナトリウム血症の評価と適切な補正は、生命を脅かす合併症を防ぐために、症状のある患者さんには必要です。
治療中は、結晶尿を防ぐため、十分な水分摂取と尿量を確保する必要があります。 スルホンアミド系薬剤に対する特異的な反応として、「スローアセチル化能」のある患者は、より起こりやすいと考えられる。 スルファメトキサゾール錠、トリメトプリム錠を含む抗菌薬は、細菌感染症の治療にのみ使用されることを患者に説明する必要があります。 ウイルス感染症（例：風邪）の治療には使用できません。 スルファメトキサゾールおよびトリメトプリム錠が細菌感染症の治療に処方された場合、患者には、治療の初期に気分が良くなることはよくありますが、薬は指示通りに正確に服用する必要があることを伝えてください。 服用を省略したり、治療期間を全うしなかったりすると、（1）当面の治療効果が低下し、（2）細菌が耐性を獲得して将来的にスルファメトキサゾールおよびトリメトプリム錠や他の抗菌薬で治療できなくなる可能性が高くなる可能性があります。
結晶尿や結石の形成を防ぐため、患者には十分な水分摂取を維持するよう指導する。
下痢は抗生物質によってよく起こる問題で、通常は抗生物質を中止すると治まるが、この下痢が続くと結石ができやすくなる。 抗生物質による治療を開始した後、最後に抗生物質を服用してから2ヶ月以上経過しても、水様便や血便（腹痛や発熱を伴う場合もあれば伴わない場合もある）を発症することがあります。 このような場合には、できるだけ早く担当医に連絡してください。 スルファメトキサゾール及びトリメトプリム投与中の患者では、全血球数を頻繁に測定し、形成された血液成分の著しい減少が認められた場合には、スルファメトキサゾール及びトリメトプリムを中止することが必要である。 特に腎機能の低下している患者に対しては、治療中に尿検査（顕微鏡検査）及び腎機能検査を慎重に実施すること。
薬物相互作用：
スルファメトキサゾールとトリメトプリムが他の薬物に影響を与える可能性
トリメトプリムはCYP2C8の阻害剤であるとともに、OCT2トランスポーターも阻害する。 スルファメトキサゾールはCYP2C9の阻害剤である。 スルファメトキサゾール、トリメトプリムとCYP2C8、2C9またはOCT2の基質である薬剤を併用する場合は注意が必要です。
特定の利尿剤（主にチアジド系薬剤）を併用している高齢者において、紫斑病を伴う血小板減少症の発現率の増加が報告されています。
抗凝固剤ワルファリン（CYP2C9基質）投与中の患者では、スルメトキサゾール及びトリメトプリムがプロトロンビン時間を延長させる可能性があるとの報告がされています。 すでに抗凝固療法を受けている患者にスルファメトキサゾールおよびトリメトプリムを投与する場合は、この相互作用に留意し、凝固時間を再評価する必要があります。
スルファメトキサゾールおよびトリメトプリムはフェニトイン（CYP2C9基質）の肝代謝を阻害する可能性があります。 スルファメトキサゾールとトリメトプリムを一般的な臨床用量で投与すると、フェニトインの半減期が39％増加し、フェニトインの代謝クリアランスレートが27％減少した。 また、スルホンアミドは血漿蛋白結合部位からメトトレキセートを置換し、メトトレキセートの腎輸送と競合し、遊離メトトレキセート濃度を上昇させることができる。
腎移植患者において、スルファメトキサゾールおよびトリメトプリムとシクロスポリンの併用により、顕著だが可逆的な腎毒性が報告されている。
特に高齢者において、スルファメトキサゾールおよびトリメトプリム併用によりジゴキシンの血中濃度が増加することがある。
インドメタシンを投与中の患者では、スルファメトキサゾールの血中濃度が上昇することがある。
マラリア予防のためにピリメタミンを週25mgを超える用量で投与中の患者が、スルファメトキサゾール及びトリメトプリムを処方されると巨大球性貧血を起こすことがあるとの報告が時々みられる。
スルファメトキサゾール及びトリメトプリムとの併用により、三環系抗うつ剤の効果が低下することがある。
スルファメトキサゾール及びトリメトプリムは、CYP2C8により代謝される経口血糖降下剤（e.g…, ピオグリタゾン、レパグリニド、ロシグリタゾン）又はCYP2C9（グリピジド、グリブリド等）で代謝されるか、OCT2を介して腎に排出される経口血糖降下剤（メトホルミン等）の作用を増強する。 血糖値の追加モニタリングが必要となる場合があります。
文献上、スルファメトキサゾール/トリメトプリムとアマンタジン（OCT2基質）の併用摂取により中毒性せん妄が1例報告されています。 また、他のOCT2基質であるメマンチン及びメトホルミンとの相互作用の症例も報告されています。
文献では、スルファメトキサゾール/トリメトプリムとアンジオテンシン変換酵素阻害剤の併用により、高齢者で3例の高カリウム血症の報告がされています。 8,9
薬物/臨床検査薬相互作用。 スルファメトキサゾール及びトリメトプリム（特にトリメトプリム成分）は、細菌のジヒドロ葉酸還元酵素を結合蛋白として用いた場合、競合結合蛋白法（CBPA）による血清メトトレキサートアッセイに干渉する可能性がある。 しかし、メトトレキサートがラジオイムノアッセイ（RIA）で測定される場合は、干渉は生じない。
スルファメトキサゾール及びトリメトプリムの存在は、クレアチニンのJaffé alkaline picrate reaction assayを妨害し、正常値の範囲内で約10％の過大評価をもたらすこともある。 スルファメトキサゾールは、26週間の腫瘍原性マウス（Tg-rasH2）試験において、最大400mg/kg/日の用量で評価した場合、発がん性はなかった。これはヒトの全身曝露量（1日800mgスルファメトキサゾール2日量）の2.4倍に相当する。
変異原性(Mutagenesis)。 スルファメトキサゾールとトリメトプリムの併用による標準プロトコールに従ったin vitro逆変異細菌試験は実施されていない。 スルファメトキサゾール/トリメトプリムを用いたヒトリンパ球のin vitro染色体異常試験は陰性であった。 動物種を用いたin vitroおよびin vivo試験において、スルファメトキサゾール／トリメトプリムは染色体を損傷しませんでした。 スルファメトキサゾール／トリメトプリムの経口投与によるin vivo小核測定は陽性でした。 スルファメトキサゾール／トリメトプリム投与患者から採取した白血球を観察したところ、染色体異常は認められなかった。
スルファメトキサゾール単独では、in vitro逆変異細菌試験、培養ヒトリンパ球を用いたin vitro小核試験で陽性であった。
トリメトプリム単独では、in vitro逆変異細菌試験およびS9活性化の有無にかかわらずチャイニーズハムスター卵巣または肺細胞を用いたin vitro染色体異常試験で陰性であった。 培養ヒトリンパ球を用いたin vitroのコメット、小核および染色体損傷アッセイでは、トリメトプリムは陽性であった。 マウスにトリメトプリムを経口投与した場合、肝臓、腎臓、肺、脾臓および骨髄のコメットアッセイでDNA損傷は記録されなかった。
受胎能の障害。 スルファメトキサゾール350mg/kg/日及びトリメトプリム70mg/kg/日を体表面積換算でヒト1日推奨用量の約2倍をラットに経口投与したが、生殖能力及び一般生殖能力に対する悪影響は認められなかった。
妊娠：
妊婦におけるスルファメトキサゾールおよびトリメトプリムの使用に関する大規模でよく管理された研究はないが、BrumfittとPursell、10はレトロスペクティブ研究で、母親がプラセボまたはスルファメトキサゾールおよびトリメトプリムを受けた186件の妊娠の結果について報告している。 先天性異常の発生率は、プラセボ投与群では4.5％（66例中3例）、スルファメトキサゾールとトリメトプリム投与群では3.3％（120例中4例）であった。 母親が妊娠第1期に本剤を投与された10人の子供には異常がなかった。 BrumfittとPursellは別の調査でも、母親が受胎時またはその直後にスルファメトキサゾールとトリメトプリムを経口投与された35人の子供に先天異常がないことを明らかにした。
スルファメトキサゾール及びトリメトプリムは葉酸代謝を阻害する可能性があるため、妊娠中のスルファメトキサゾール及びトリメトプリムは、潜在的ベネフィットが胎児への潜在的リスクを正当化できる場合にのみ使用すべきである。
催奇形性作用。 妊娠カテゴリーD。
ヒトでのデータ。
妊婦とその赤ちゃんを対象とした大規模なプロスペクティブでよく管理された研究はありませんが、いくつかのレトロスペクティブ疫学研究では、スルファメトキサゾール/トリメトプリムの第一期曝露と先天奇形、特に神経管欠損、心血管異常、尿路異常、口腔裂、内反足のリスク増加との関連が示唆されています。 しかし、これらの研究は、曝露された症例数が少ないこと、複数の統計的比較や交絡因子に対する調整がなされていないことに限界があった。 さらに、これらの研究は、想起、選択、情報バイアス、および所見の一般化可能性が限られていることによっても制限されている。 最後に、結果の測定方法は研究間で異なっており、研究間の比較に限界がある。 また、他の疫学研究でも、スルファメトキサゾール／トリメトプリム曝露と特定の奇形との間に統計的に有意な関連は検出されていない。
動物実験データ。
ラットにおいて、533mg/kgのスルファメトキサゾールまたは200mg/kgのトリメトプリムを経口投与すると、主に口蓋裂として現れる催奇形性作用がありました。 これらの用量は、体表面積ベースでヒトの推奨1日総用量の約5倍及び6倍に相当する。 ラットを用いた2つの試験において、スルファメトキサゾール512mg/kgとトリメトプリム128mg/kgを併用した場合、催奇形性は観察されなかった。 ウサギの試験では、体表面積基準でヒトの治療用量の6倍のトリメトプリムを投与した場合、全体的に胎児の損失（死亡及び吸収された受胎骨）が増加したものがある。
非催奇形性作用。 禁忌の項を参照。
授乳中の母親。 母乳中のトリメトプリム/スルファメトキサゾールのレベルは、生後2カ月以上の乳児の1日推奨用量の約2％～5％である。 スルファメトキサゾール及びトリメトプリムを授乳婦に投与する場合、特に黄疸、病気、ストレス、未熟児には、ビリルビン置換や核黄疸のリスクが考えられるため、注意が必要である。
小児への使用。 スルファメトキサゾールおよびトリメトプリムは、生後2カ月未満の乳児には禁忌です（「効能・効果」および「禁忌」の項を参照）。
老人の使用。 スルファメトキサゾールおよびトリメトプリムの臨床試験では、65歳以上の被験者が若い被験者と異なる反応を示すかどうかを判断するのに十分な人数は含まれていません。
高齢者では、特に腎臓および/または肝臓の機能低下、葉酸欠乏の可能性、他の薬剤の併用などの合併症がある場合、重度の副作用のリスクが増加する可能性があります。 重篤な皮膚反応、全身性骨髄抑制（警告および有害反応の項を参照）、血小板の特異的減少（紫斑の有無にかかわらず）、および高カリウム血症は、高齢患者において最も頻繁に報告される重篤な有害反応の一つです。 特定の利尿剤（主にサイアザイド系薬剤）を同時に投与されている患者においては、紫斑を伴う血小板減少症の発生率が増加することが報告されています。 スルファメトキサゾールとトリメトプリムの併用により、特に高齢者ではジゴキシンの血中濃度が上昇することがあります。 血清ジゴキシン濃度をモニターする必要があります。 高齢者では、葉酸欠乏を示す血液学的変化が起こる可能性があります。 これらの影響は、葉酸治療により可逆的である。 腎機能障害のある患者には適切な用量調節を行い、望ましくない反応のリスクを最小化するために使用期間をできるだけ短くする必要がある（「用法・用量」の項を参照）。 スルファメトキサゾールおよびトリメトプリムのトリメトプリム成分は、カリウム代謝の基礎疾患を持つ患者、腎不全の患者、またはアンジオテンシン変換酵素阻害剤などの高カリウム血症を誘発することが知られている薬物と同時に投与された場合、高カリウム血症を引き起こす可能性があります。 これらの患者では、血清カリウムの綿密なモニタリングが保証される。 血清カリウム値を下げるために、スルファメトキサゾールおよびトリメトプリムの治療を中止することが推奨されます。 スルファメトキサゾールおよびトリメトプリム錠は、1錠あたり1.8mgのナトリウム（0.08mEq）を含有する。 スルファメトキサゾール・トリメトプリム倍力錠は、1錠あたり3.6mg（0.16mEq）のナトリウムを含有しています。
スルファメトキサゾールの薬物動態パラメータは、老年者被験者と若年者被験者で同様であった。 なお、老年者では若年者と比較して平均最高血清トリメトプリム濃度が高く、平均腎クリアランスが低かった（臨床薬理学：老年者薬物動態の項参照）。