今回、我々はコミュニティでMRSA感染と診断されて1年以内に死亡率が増加することを明らかにした。 この死亡率の増加は、死亡の主な危険因子を調整した結果、基礎的な併存疾患によって完全に説明することはできない。 死亡率の4倍の増加は、複数の感度分析にわたって持続した。 さらに、死亡と入院を組み合わせたアウトカムでも同程度のリスク上昇が認められた。
院内MRSA菌血症患者は、死亡リスクが10倍も上昇すると報告されている。 しかし、これらの極めて重篤な感染症は、すべての院内MRSA感染症を代表するものではなく、入院を必要としないものも多い市中獲得型MRSA感染症も代表するものではない可能性が高い。
本研究では、調査期間中にGPRDの成人集団において、年間平均360件のMRSA感染症が市中で診断されていることが確認された。 これはGPRD集団の成人10万人あたり約13例であり、Fridkin et al .のような他の研究で認められた発生率と同様である。 このことは、MRSA感染症が病院の救急外来で診断され、本研究ではカウントされていないと仮定すると、特に顕著である。 Fridkin らは、65 歳以上の患者における市中感染型 MRSA 感染症の割合が非常に高いことも明らかにしています。
この研究では、市中感染型 MRSA 感染症と診断された大規模な患者コホートと、英国人口を代表するデータベースから選択した無病者集団のすべてを検討対象としました。 無病者における死亡率は，年齢と性別の分布から，英国の生命統計に見られる死亡率とほぼ一致していた。 GPRDを使用することで、病院で治療を受けていない患者を含む、開業医が遭遇するあらゆるレベルの重症患者を調査することができるため、病院ベースの調査には含まれない。 研究デザイン（頻度マッチド・コホート研究）により、ベースライン時にMRSAを発症した患者と発症していない患者で、主要共変量（一般診療、年齢、暦時間）の分布が均衡していることが確認されました。 一般診療所に関するマッチングを行うことで、社会経済的地位、居住地域、介護施設などの測定されない要因についても間接的にマッチングが行われましたが、これらは通常、ある一般診療所の患者集団に共通するものです。 これらの人口統計学的要因は、MRSAの疫学において重要であることが示されている。 しかし、本研究にはいくつかの限界がある。 特に、個々のMRSA感染症の部位や重症度を区別することができなかった。 また、市中感染型MRSAには異なる治療法が推奨されているため、診断後の治療法を用いて感染部位や感染源を区別することはできなかった。 しかし，一般開業医が診断したMRSA感染症の死亡率が高いことから，病院で見られるような極めて重症の感染症である可能性は否定できない． 一方、これらの結果は、GPRDでMRSAと診断された患者のほとんどが無症候性キャリアではなく、臨床的に重大な感染症を含んでいることを示唆している。 さらに、現在、英国の一般開業医は、地域社会の無症状者の MRSA を日常的にスクリーニングし、診断していないと強く確信しています。
私たちは、病院への訪問や勤務による感染の可能性に関する情報がなかったため、一部の MRSA 感染が地域社会ではなく病院で獲得した可能性を排除することができませんでした。 また，職場や学校での密接な接触やクラスターからのMRSAの伝播についても調べることができなかった． したがって、ここでは一般医が検出したMRSA感染症の予後について述べるが、これらの感染症が地域社会で独自に発生したものであることを証明することはできない。 しかし、死亡率が高いことから、その対策が重要であることは明らかである。 そのために、我々は最近、抗生物質の適切な使用を提案している。
MRSA感染症で観察される死亡率の上昇は、MRSA感染症にかかりやすい健康状態、あるいはこの健康状態による交絡が残存している結果であると考えられる。 虚弱体質や老人ホームへの入居は、本研究で調整することができなかった潜在的交絡因子の一例である。 MRSAに関連する死亡率が、感染に対する根本的な感受性の現れであるとすれば、過去の抗生物質の使用は、我々の研究におけるバイアスの程度を推定するのに役立つかもしれない。 過去の抗生物質の使用は、遠隔転帰とは関係ないはずであるが、感染症の既往がある患者を示すことになる。 我々は、コホート参加前の1年間に投与された抗生物質の処方によって予測される死亡率のわずかな増加を発見したが、観察された死亡率の増加の主要な交絡因子とするにはあまりにも小さかった。 したがって、ある程度の感染に対する感受性が死亡率の上昇のごく一部を説明する可能性がある。 しかし、この効果の大きさが小さいことから、本研究における死亡リスクは、基本的に感染症への感受性を示すものではないと推察される。 1つは、GPRDは入院中の薬物曝露を報告していないことである。 このため、MRSA感染の最も重症な症例が曝露なしと誤分類されることになる。 これは、もし抗生物質の使用が最も健康な患者においてのみ記録された場合、抗生物質の使用による誤った予防効果をもたらす可能性がある。 2つ目は、抗生物質の使用は動的な治療体制であり、有効な推定値を得るためには、より高度な統計手法が必要であることである。 3つ目は、GPRDの記録システムでは、抗生物質の処方が元の感染症に対して行われているのか、それとも独立して発症した2次感染に対して行われているのかを判断できないことである。
このデータベースにおける過去の研究では、抗生物質のクラスとコミュニティで診断されたMRSAの発症の間に違いが見られたが、我々は抗生物質のクラスと予後の間に強い関連を見いだすことはなかった。 そのため、抗生物質を共変量として含める主な理由は、MRSAを発症した患者と発症していない患者の間で考えられる感染症に対する感受性の違いを制御するためであるため、本分析では抗生物質を単一の薬物クラスとしてのみ考慮した。
感度分析を広く使用したことは、本研究の重要な強みである。 これらの分析結果は、MRSAの診断後の死亡率の増加は、仮定を変更しても頑健であることを示している。 MRSA感染症に対するREADコード4JP..00の使用は以前から議論されており、このコードを持つ患者は保菌者よりも術後のMRSA創感染症に特徴が似ていることが分かっている。 本研究でMRSA感染患者に見られた非常に高い死亡率は、ベースラインの健康状態とは無関係であり、保菌者の状態よりもむしろ感染症を強く示唆するものである。 しかし、保菌者であることは、臨床的に重要な感染症と比較して、死亡率や入院率が低いことと関連している可能性がある。 したがって、このコードを含めると、地域社会でのMRSAの診断が入院や死亡率に与える影響を過小評価することになったかもしれない。
本研究で考えられるバイアスの最大の残存原因は、測定されていない交絡の可能性、あるいはより可能性の高い、残留交絡の可能性である。 ノンパラメトリックアプローチは本研究の残留交絡を減らすために使用することができるが，我々が観察したような規模の効果を説明することはできないだろう。 交絡の影響の推定値に基づくと、多くの極めて強い交絡因子以外では、このような大きな効果を説明することはできないと思われる。 また、被験者のベースライン特性のみを用いて交絡因子を定義することで、人の時間の配分の誤りや、MRSA感染と死亡の因果経路に関わる可能性のある変数の調整によるバイアスの発生を回避している。 MRSA感染症の診断後に発生する要因（二次感染など）を調整すると、過剰な調整になり、推定値がヌル側に偏る可能性がある＜3872＞。