原著者 – Sara Halliday & Ashley Walker ベラーミン大学「複雑な患者の問題の病態生理」プロジェクトより引用。
Top Contributors – Ashley Walker, Sara Halliday, Elaine Lonnemann, Leana Louw and Shaimaa Eldib
定義/説明：
壊死性筋膜炎は急速に進行する筋膜と皮下脂肪の壊死から成り、最終的にはその上の皮膚と筋肉の壊死を引き起こす生命を脅かすかもしれない細菌感染症である。 壊死性筋膜炎の中で最も急速に進行するのは、肉食性細菌としても知られるA群溶血性レンサ球菌感染症です。 また、壊死性筋膜炎は、単一の細菌（monomicrobial）または複数の細菌（polymicrobial）の微生物感染を伴うこともあります。 壊死性筋膜炎は、いくつかの理由（外傷性、非外傷性）および様々な患者層で発生する可能性があります。 いくつかの疾患は、患者を感染のリスクにさらすことが判明しています。
感染の進行は、患部に細菌が侵入することから始まり、典型的には皮膚への外傷の結果であるが、外傷は必要不可欠な要素ではない。 一旦、感染が局所に播種されると、細菌は深い筋膜面を通して広がり、広範囲の組織損傷および感染を引き起こす。 細菌の広がりは、血管に起こる血栓症による患部の虚血を引き起こし、最終的に壊疽を引き起こす可能性がある。
疫学および病因：
疫学：
成人の壊死性筋膜炎の報告数は10万人／年で0.40例、小児の報告数は10万人／年で0.08例とかなり高い値となっています。 壊死性筋膜炎はまれな疾患と考えられていますが、死亡率は高いままです。 死亡率は20-40%と推定され、初期診断が遅れるほど高くなるとの報告があります。 疾病管理センターによると、米国では毎年9,000-11,500例の壊死性筋膜炎が発生し、その結果、毎年1,000-1,800人が死亡していると推定されています。 壊死性筋膜炎は、成人ではしばしば致死的ですが、小児ではその症例致死率は低いようです。 臨床症状が非常に多様であるため、診断が困難であり、しばしば誤診や治療までの時間的な遅れを生じています。
病因：
壊死性筋膜炎は、細菌によって引き起こされます。 軽微な外傷後の壊死性筋膜炎に関連する最も一般的な細菌はA群連鎖球菌である。 手術後に壊死性筋膜炎を発症する場合は、細菌が混在している可能性が高いです。 体内に入ると急速に繁殖し、筋膜や軟部組織を損傷する毒素・酵素を出します。
皮膚の特性を破壊するいかなる状態も、感染を引き起こす可能性があります。 このような状態には、皮膚の外傷、感染針（静脈内麻薬の乱用者など）、乾癬、床ずれ、水痘、虫刺されなどがある。 一般に、壊死性筋膜炎は皮膚に対する何らかの外傷の後に発生するが、外傷以外の原因も報告されている。 原因としては、擦過傷や虫刺されのような些細なものが考えられる。 また、鍼灸治療や関節吸引術の後に壊死性筋膜炎が発生した例も報告されています。
特徴・臨床症状
徴候・症状。
患者は最初に以下の症状を呈すかもしれない：
- 痛みの増加、
- 局所および創周囲への触診による圧痛、
- 発赤、膨疹。
- 、クレピタス、膿性排液、通常、何らかの外傷の既往がある。
- インフルエンザ様症状（吐き気、嘔吐、発熱、倦怠感など）の訴えもよくみられます。
- 患者は、発熱、頻脈、精神状態の変化、および一般的に皮膚への外傷に伴う糖尿病性ケトアシドーシスを含む敗血症の症状を呈することがあります。
- 症状が進行すると、皮下出血、壊疽、壊死などが起こり、全身性炎症反応症候群（SIRS）、敗血症性ショック、さらには死亡に至ることもあります。
壊死性筋膜炎の臨床症状は様々で、蜂巣炎や表在性皮膚感染症などの他の病態と間違われることが一般的である。 壊死性筋膜炎は急速に進行するため、臨床的にどのような症状を呈するかを認識することが重要である。 壊死性筋膜炎患者の15％から34％しか適切な入院診断を受けておらず、正確な診断が困難であることが示されています。 紅斑、発熱、疼痛などの漠然とした症状、あるいはその欠如により、しばしば誤診が起こる。
タイプ：
壊死性筋膜炎は2つのタイプに分類されます。
- タイプ1：好気性菌と嫌気性菌による壊死性筋膜炎、
- タイプ2：A群β溶血性連鎖球菌と黄色ブドウ球菌による壊死性筋膜炎と定義される。
全身への影響：
壊死性筋膜炎の結果、複数のシステムが障害されることがある。 未治療の場合、壊死性筋膜炎は多系統の臓器不全を引き起こす可能性があります。 具体的には、
- 皮下組織系。 感染による組織崩壊
- 心血管系: 壊死性筋膜炎の徴候として起こる低血圧から影響を受ける。 また、病態の進行により心不全を起こすこともあります。
- 呼吸器系。 呼吸器系：後期には呼吸不全をきたすことがある。 吐き気と嘔吐の一般的な兆候
- 生殖器系。 腎不全になることがある
- 免疫系。 発熱が主な症状
リスクファクター：
- 糖尿病（70.3％）
- 慢性疾患
- 免疫抑制
- 静脈内服
- 末梢血管疾患
- 腎不全
- 悪性腫瘍
-
診断方法.li>
【診断方法】
- CTスキャン。 表在性筋膜の深部肥厚、増強、軟部組織面における液体やガスが壊死性顔面炎の指標となる
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- 超音波画像検査。 深層筋膜の肥厚と歪み、深層筋膜に沿った液溜りを示す
- MRI。 筋膜の肥厚、筋膜の液溜り、筋内の高輝度T2W信号
- 筋膜の増強は指標となるとする著者もいれば、筋膜の増強がないことは陽性とする著者もいるので議論のあるところである
- 臨床検査。 (重症軟部組織感染症と同じ)
- 全血球数
- 電解質
- 赤血球沈降速度
- CRP
- 凍結法生検………….
壊死性筋膜炎を検出するための可能な指示ツールとして、検査パラメータからLRINEC（Laboratory Risk Indicator for necrotizing fasciitis）と呼ばれる数値スコアシートが考案された。 LRINECのスコアが5未満であれば、555％未満の低リスク、6～7であれば、中リスク、8以上であれば、75％以上の高リスクを示しています。 5435>
| パラメータ | 範囲 | スコア |
|---|---|---|
| Hb (g/dl) | >13.5
11.0 – 13.5 <11 |
0 |
| 白血球 (10^9/L) | <15
15 – – – 0. 25 >25 |
0 |
| ナトリウム (mmlo/L) | <135 | 2 |
| クレアチニン (μmol/L) | >141 | |
| グルコース | >10 | |
| C-(グルコース)reactive protein | >150 | 4 |
なお、この他に。 壊死性顔面炎の診断を確定するために、血液や膿の培養を調べたり、外科的な検査を行うこともある。 . しかし、LRINECスコアリングシステムは診断感度を欠くものであった。 血清乳酸値の上昇は、診断および予後の両指標として支持された
Differential Diagnosis :
- 蜂巣炎
- 表在性皮膚感染症
- 急性精巣上体炎
- ガス壊疽 ヘルニア
- 睾丸炎
- 精巣捻転
- 毒性ショック症候群
医学的な管理。
壊死性筋膜炎は感染すると進行が早いので積極的に治療する必要がある。 典型的な治療法は、広域抗生物質の静脈内投与と、壊死した組織を除去するための早期の外科的デブリードメントである。 外科的デブリードメントが行われるまでは、組織の低酸素状態により、抗生物質の静脈内投与は制限される。 感染症の治療では、組織の損傷を抑えるために、高用量の抗生物質レジメンが重要である。 感染に伴う炎症は、鎮痛剤では回復できない強い痛みや不快感を引き起こします。 壊死性筋膜炎に見られるこれら2つの臨床所見は、蜂巣炎との鑑別に役立ちます。 治療を成功させるためには、早期発見が重要です。 初期段階で発見されれば、外科的デブリードメントは軽度で済み、感染した表皮、皮下、脂肪組織により限局した処置が可能である。
外科的デブリードメント後は、傷口のケアが最も重要です。 病変の程度によっては、広範なデブリードメントが必要となり、手術創が大きくなることがある。 このような場合、創部感染のリスクが高まるため、創部のケアが重要である。 真空ドレッシングや陰圧創傷処置は、血液の灌流を促進し、特に創の深部で肉芽組織を促進することにより、創傷治癒のプロセスを促進するために使用されるかもしれない。
壊死性筋膜炎の後期には、全身性ショックが起こり、多くの器官系が機能しなくなることがある。 呼吸不全、心不全、低血圧および腎不全がこの段階で起こることがある。 感染が他の臓器系に広がり始めると、四肢の切断が必要になります。
高気圧酸素療法は、壊死性筋膜炎の治療の補助療法として提案されています。 しかし、この治療法の有効性については、エビデンスにより相反する結果が得られている。 標準的な治療法に加えて高気圧酸素療法を行う主な利点は、組織の保存と死亡率の減少である。 Golgerらによる別の研究では、高気圧酸素療法の追加は死亡率の改善を示さないことが判明している。 より決定的な結果を得るために、より高度な研究を行う必要がある。
理学療法管理：
理学療法管理は主に外科的デブリードメントの後に行われ、主に維持、予防、二次合併症の管理に焦点が当てられる。 理学療法はこの病態の治癒的管理には役立たない。 壊死性筋膜炎の患者は、持久力と体力の低下のリスクが高い。
- 予防。
- 無気肺を予防するための予防的胸部理学療法。 運動プログラムを取り入れることで
- 機能の低下を防ぐ。 モビリティプログラム
- 褥瘡。 ポジショニングとモビライゼーション
- 維持。 胸部、機能、可動域の維持
- 二次的合併症の管理：
- 肺炎/胸部感染/呼吸不全（胸部理学療法を取り入れる）
- 不動性の影響-段階的強化運動プログラム、移動訓練、歩行再教育、自立性の改善、機能制限への対処
- 圧力差の管理：圧力差。 ポジショニングとモビライゼーション
- Amputation rehabilitation
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