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乳がん
米国がん協会では、2004年に米国で新たに診断された女性の乳がんは約215,990人と推定されます。
乳癌の治療法は、広範囲な外科的アプローチから乳房温存法、再発リスク低減のためのアジュバントおよびネオアジュバント化学療法、放射線療法、内分泌療法の使用へと発展してきました。
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乳癌における化学療法
アジュバント化学療法の使用は、乳癌の治療において十分に確立され、日常的に行われていることである。 化学療法は女性の再発リスクを25～30％減少させることができます。
アントラサイクリン系化学療法は、乳癌の治療において標準的であり、ドキソルビシンはこのグループの中で最も頻繁に使用される薬剤である。 現在、乳がんに最もよく使用されている化学療法レジメンは以下の通りです。 * ドキソルビシン/シクロホスファミド（AC） * フルオロウラシル/ドキソルビシン/シクロホスファミド（FAC） * シクロホスファミド/メトトレキサート/フルオロウラシル（CMF） * ドセタキセル/ドキソルビシン/シクロホスファミド（TAC） * フルオロウラシル/エピルビシン/シクロホスファミド（FEC） * 単剤タキサン（パクリタキセルとドセタキセル）タキサンを除いては、です。 これらの薬剤は、投与後に重大な吐き気と嘔吐を引き起こすことが知られています。
抗がん剤は、その催吐性において量的にも質的にも差があります。
- 化学療法の消化管副作用
がんに対する化学療法の投与後の吐き気および嘔吐は、治療を受けている患者にとって最も重大かつ恐怖を感じる副作用の1つである。 薬理学の継続的な進歩にもかかわらず、吐き気、嘔吐、またはむかつきの予防または制御能力は、患者にとって依然として問題である。 化学療法に関連する悪心・嘔吐は、QOL（生活の質）に悪影響を及ぼすことが研究により確認されています。 患者さんの間では、同じレベルの吐き気や嘔吐でもQOLに与える影響は様々です。 この影響の程度を実証することは困難であるが、セロトニン拮抗薬を使用しても、患者は依然として吐き気を最も煩わしい化学療法の副作用とし、嘔吐は3～5番目に煩わしいとすることが示されている。
化学療法による吐き気および嘔吐のリスクは、投与した抗新生物薬および患者関連因子に関連している。 催吐性の潜在性は、化学療法薬の固有の催吐性、薬剤の組み合わせ、投与量、および投与速度に影響される。 患者関連因子には以下のものがある。 1.性別-女性でリスクが増加する2.年齢-若年、閉経前の患者でリスクが増加する3.アルコール摂取歴-低慢性摂取によりリスクが減少する4.乗り物酔いの既往-リスクが増加する5.妊娠中の悪阻-リスクが増加する
悪阻は、3要素（吐き気、嘔吐、逆流）によって特徴づけられる複合現象である。 吐き気は、心窩部および喉の奥の不快な感覚という主観的な現象であり、嘔吐に至る場合もあれば至らない場合もある；「胃が痛い」という感覚とも表現される。 吐き気は、患者によって定義される限りにおいてのみ存在する。 嘔吐は、胸腔内陽圧の変化により、胃、十二指腸、空腸の内容物が口腔から勢いよく排出されることである。 “吐く “とも表現されます。 吐き気と嘔吐のコントロールを改善するために使用される薬物には、セロトニン拮抗薬、ドーパミン拮抗薬（メトクロプラミド、プロクロルペラジン）、コルチコステロイド、ベンゾジアゼピン、フェノチアジンが含まれる。 米国臨床腫瘍学会（ASCO）は、投与される薬剤の催吐性潜在能力に基づき、化学療法誘発性の吐き気および嘔吐の管理に関する臨床実践ガイドラインを策定している。 催吐性が中等度の組み合わせの場合、急性嘔吐はコルチコステロイドおよびセロトニン受容体拮抗薬で管理される。 現在利用可能なセロトニン受容体拮抗薬には、オンダンセトロン、グラニセトロン、およびドラセトロンがある。 研究により、化学療法に関連する吐き気/嘔吐/痙攣の管理には、これらの薬物が同様に有効であることが示されている。 遅発性嘔吐（化学療法後24時間以上）は、ステロイド、セロトニン受容体拮抗薬、メトクロプラミドなど多くの薬剤で制御可能である。 推奨される組み合わせには、デキサメタゾン8mgを2～3日間、その後4mgを1～2日間、メトクロプラミド20～40mgを1日2回～1日4回、3日間、またはゾフラン8mgを1日2回、3日間が含まれる。 併用化学療法では、患者は催吐性リスクが最も高い化学療法剤に適した制吐レジメンを受けるべきである。
吐き気と嘔吐のコントロールを改善するために用いられる薬物には、セロトニン拮抗薬、ドーパミン拮抗薬（メトクロプラミド、プロクロルペラジン）、コルチコステロイド、ベンゾジアゼピンおよびフェノチアジンがある。 米国臨床腫瘍学会（ASCO）は、投与される薬剤の催吐性潜在能力に基づき、化学療法誘発性の吐き気および嘔吐の管理に関する臨床実践ガイドラインを作成している。 催吐性が中等度の組み合わせの場合、急性嘔吐はコルチコステロイドおよびセロトニン受容体拮抗薬で管理される。 現在利用可能なセロトニン受容体拮抗薬には、オンダンセトロン、グラニセトロン、およびドラセトロンがある。 研究により、化学療法に関連する吐き気/嘔吐/痙攣の管理には、これらの薬物が同様に有効であることが示されている。 遅発性嘔吐（化学療法後24時間以上）は、ステロイド、セロトニン受容体拮抗薬、メトクロプラミドなど多くの薬剤で制御可能である。 推奨される組み合わせには、デキサメタゾン8mgを2～3日間、その後4mgを1～2日間、メトクロプラミド20～40mgを1日2回～1日4回、3日間、またはゾフラン8mgを1日2回、3日間がある。 併用化学療法では、患者は催吐性リスクが最も高い化学療法剤に適した制吐レジメンを受けるべきである。
乳がんに対するアントラサイクリンベースの化学療法による治療を受けている女性において標準制吐薬で行われた研究では、60-65％の範囲で催吐制御に対する成功率を示している。 4. 吐き気、嘔吐、および嘔吐の測定
使用された測定ツールが多様で、化学療法後にモニタリングされた期間が異なるため、吐き気および嘔吐に関する臨床研究を比較することは依然として困難である。 理想的なツールには、以下の評価が含まれるであろう。 1.吐き気の持続時間と重症度 2.嘔吐/下痢の頻度、持続時間、重症度 3.使用した制吐薬の数 4.吐き気および嘔吐が生活の質に及ぼす影響 5.経験した副作用
5. プロトンポンプ阻害剤
ASCOが推奨する制吐剤を使用しても、アントラサイクリン系の化学療法を受けた患者の約3分の1は吐き気と嘔吐を発症する。
悪心・嘔吐の病態生理はよく分かっていないが、化学療法は胃腸（GI）粘膜に損傷を与えることが分かっている。 粘膜障害の病態生理はBlilevensによってレビューされており、炎症期、上皮期、潰瘍性・細菌性期、治癒期の4期に分けることができる。 この粘膜損傷は通常自己限定的であり、損傷から治癒の完全なサイクルは約2-3週間である。 乳がん患者が前投薬として必要とする化学療法や副腎皮質ホルモンの投与を受けている場合、粘膜傷害は増大する可能性がある。 細胞毒性化学療法は粘膜を損傷するため、胃粘膜は正常な酸産生胃壁細胞にさらされたままとなる。 その結果、シトシンアラビノシドを用いた化学療法を受けている患者さんでは、内視鏡的にその損傷が確認されています。
胃腸障害に対する歴史的な治療法には、酸分泌を抑えるために、H-2受容体拮抗薬と同様に抗コリン剤が含まれてきた。 H-2受容体拮抗薬はヒスタミンによる酸分泌を阻害することで効果を発揮したが、その標的作用にもかかわらず、酸分泌は別の経路で継続される。 最近、プロトンポンプ阻害剤として知られる新しい薬剤群が開発され、酸分泌の最後の共通経路を標的とするようになった。 これらの薬剤は、胃壁細胞のH+/K+-ATPaseに直接作用することが知られている。
現在までに、プロトンポンプ阻害剤の粘膜傷害予防効果を評価するために、2つの大規模な臨床試験が実施された。 最初の試験では、シクロホスファミド、メトトレキサート、5-FU（CMF）投与中の乳がん患者（77人）、または5-FU投与中の結腸がん患者（105人）をそれぞれ182人選びました。 これらの患者は、化学療法の2フルコース（56日間）、omeprazole（20 mg/日）、misoprostol（プロスタグランジンアナログ）（400 mg/日2回）、またはプラセボ（1日1回）のいずれかを投与されるように無作為に割り付けられた。 化学療法開始1週間前と2サイクル目の化学療法終了1週間後に内視鏡評価（EGD）を行い、胃と十二指腸のびらん・潰瘍の数を比較しました。 オメプラゾール群は、プラセボ群およびミソプロストール群と比較して、びらんの発生頻度および程度が低いことが確認されました。 また、心窩部痛や胸焼けの症状もオメプラゾール投与群では有意に少なかった。 同じグループによって行われた2つ目の研究では、CMFまたは5-FUの投与を受けている乳がんまたは結腸がんの患者さん（n=228）を評価しました。 これらの患者は、オメプラゾール20mg/日、ラニチジン300mg/日（H2ブロッカー）、またはプラセボを1日1回、56日間投与する群に無作為に割り付けられた。 EGDは、化学療法の第1サイクルの前と第2サイクルの後に、上記と同様に実施された。 潰瘍の発生頻度は、オメプラゾール群が最も低く（n=2）、次いでラニチジン群（n=8）、プラセボ群（n=18）であった。 また、心窩部痛や胸焼けの症状も、オメプラゾール群（n=11）ではラニチジン群（n=13）、プラセボ群（n=24）に比べ、有意に少なかった。 化学療法は、プラセボとラニチジン投与群では遅延したが、オメプラゾール投与群では遅延しなかった。 これら2つの試験は、プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール）が化学療法によって引き起こされる粘膜傷害を制限する能力を有することを実証しています。 粘膜を損傷から守ることはまた、上部消化管症状の頻度を有意に減少させるようであった。
エソメプラゾールマグネシウムは、開発された最新のプロトンポンプ阻害剤である。 オメプラゾールのS-異性体であるため、ラセミ体のオメプラゾールに比べて生物学的利用能が高く、血中濃度が上昇する点が特徴である。 プロトンポンプは酸生成の最後のステップであるため、このポンプを阻害することで胃酸を減少させる。 この効果は、1日20-40mgの投与量まで用量依存的である。 エソメプラゾールは現在、びらん性食道炎および症候性胃食道逆流症の治療薬として臨床適応が認められている。 また、アモキシシリンまたはクラリスロマイシンおよびアモキシシリンとの併用により、十二指腸潰瘍患者のヘリコバクター・ピロリの治療にも承認されています
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