専門家のコメント
診断と予後の重要な手がかりとなるAVLについて優れたレビューが掲載されています。 急性期では、様々な部位でST上昇型心筋梗塞（STEMI）を特定するのに役立ちます。 前述した下部のSTEMIや中部のLAD病変におけるRV病変の同定に加え、AVLは斜めの血管から供給される高い横方向のリードと考えられている。 そのため、V3, V4 の前方 STEMI、V1, V2 の前中胸部病変、LAD 近位部を侵す急性閉塞は aVL の高位側方病変も併せ持つ可能性があります。 私は常にショックや不安定な不整脈に注意しながら患者を心臓カテーテル検査室に運んでいますが、もし前部STEMIでこのような分布が見られたら、病変によって覆われた心筋の量からさらに心配になります。 心原性ショックに備え、先手を打って心臓の機械的補助を受けることもよくあります。 このように、AVLから得られる予後情報は、心臓カテーテル検査室での診療を変えるかもしれない
見逃せないのは、対角血管の孤立性高外側STEMIでST上昇を示す唯一のリードがIとAVLである場合である。 対角1または対角2は大血管であり、急性血栓を有する唯一の血管である可能性がある。 同様にIIIリードは、高位外側STEMIではSTセグメント低下を示し、aVLでは上昇する。
下側STEMIの予後、前側STEMIの予後、孤立高位外側STEMIの識別にaVLがあれば良いが、aVLのSTセグメントとT波は急性ではない理由で異常となり特異性を欠くことにつながる。 aVLにおける再分極異常の最も一般的な理由は、LVHの設定における歪みである。 では、急性の相互変化と歪みパターンをどのように区別すればよいのだろうか。
心電図でよく見落とされるのが、QRS-T角という情報です。 幸いなことに、これは心電図の上部に報告されています。 T波逆転の場合、角度が100度以上であれば、歪みと一致します。 さらに、T波につながるSTセグメントが下向きに凹んでいて（下向きの放物線を想像してください）、T波が非対称であれば、これも歪みとより一致します。 今回の症例の心電図を見ると、もう少し詳しく解剖することができます。 トリアージ心電図では、STセグメント低下が全くない。 実際にはT波逆転を伴う上昇を認める。 これは気になります。 T波の反転でSTセグメントが等電位になることはあっても、T波が逆方向に反転してST上昇があることはないはずです。 この形態はSgarbossa基準で左脚ブロックのSTEMIを識別するのによく使われる。 ですから、このトリアージ心電図の超急性期のT波に加え、aVLは非常に気になります。 フォローアップ心電図では、下枝に生じたダイナミックな変化を見ることができ、診断が確かなものになりました。 しかし、aVLはRVの関与も示唆しています。 STセグメントがdownslopingで、concavityのないdepression（より直線的に右下がりを指す）である。 1653>
LVH/strain所見を有する患者が、急性の下肢STEMIであることは間違いなくあり得ます。 この症例でうまく証明されたように、連続心電図に関する記述は重要なものである。 心電図が正常であっても、心筋梗塞の可能性があれば、心電図的に静かであると思われるSTEMIを特定するために、連続心電図やしばしば後方心電図を実施する必要がある。 STEMIは、血管の急性100％閉塞という生理的な状態と相関するはずの心電図診断であることを忘れてはならない。 初期には血管の開閉に伴う吃逆痛があり、その瞬間に心電図で捉えられなかったり、後方心電図が取れていないと後方STEMIを見落とす可能性があるのです。
aVLの重要性をまとめると：
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Inferior STEMI：aVLが逆T波を伴うSTセグメントの低下を伴うと診断が向上する
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Inferior STEMI：逆T波を伴うSTセグメントの低下がある場合は、より近接したRCA閉塞とRV関与を示唆するので予後不良と判断する。 V1または右側V4のST上昇はRV枝の関与する近位RCA閉塞の同定に有用である。
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Anterior STEMI: aVL STEMIはより近位のLADの関与を示唆し、予後が悪い。
aVL の虚血性変化と歪みを区別するために：
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QRS-T 角度:
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STセグメントの傾き。 凹んでいる場合は、歪みを考慮する。
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T波逆位：下向きに傾斜しているが、STセグメントがより直線的であれば、急性期を考慮する。
まとめると、心電図には非常に多くのデータが含まれていることがわかります。 パターン認識は、明確な問題を迅速に診断するための素晴らしいツールになります。 しかし、心電図の方法論的な評価は、他の人が見落とすかもしれないものを素早く特定することができるのです。