Peripheral Neuropathies of the Median, Radial, and Ulnar Nerves: MRイメージングの特徴

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-.	末梢神経障害の評価のための基本的なMR画像プロトコルを説明できる
-.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET……… -…	正中神経、橈骨神経、尺骨神経の領域における正常な解剖学を同定し、説明することができる。					正中神経、橈骨神経、尺骨神経の頻発する神経障害のMR画像上の特徴を認識することができる。

はじめに

末梢神経障害の評価について、医師は従来、主に正確な臨床歴、徹底した身体診察、筋電図、神経伝導検査、体性感覚誘発電位の記録による電気診断テストから得られる情報に依存していた（,1,,2）。 しかし、このような診断テストや検査では、神経とその周辺構造に関する空間的な情報が得られないため、診断の確定には不十分な場合がある(,3)。 診断がはっきりしない場合、臨床医は超音波（US）または磁気共鳴（MR）画像による追加画像評価を依頼することがある。 末梢神経障害の診断に使用する画像診断法の選択は、異常の解剖学的位置、臨床医の好み、地域での利用可能性、および各画像診断法に関する放射線科医の個々の経験によって決まる

MR 画像は神経筋障害の評価に有用であると考えられている。 神経を高解像度で描出し、神経を圧迫する腫瘤性病変などの一次的異常や、神経炎による神経拡大や増強などの二次的異常を可視化することができる(,4)。 しかし、場合によっては神経の一次的な異常が見えないことがある。 このような場合、異常神経が支配する筋肉の信号強度変化を観察することで、神経病変の診断や局在を特定することができる（,5）。

末梢神経障害は原因によって、陥入神経障害と非陥入神経障害に分類されることがある。 正中神経、橈骨神経、尺骨神経の陥入神経障害（神経圧迫症候群とも呼ばれる）は、機械的または動的な圧迫による神経機能の変化を特徴とするものである。 神経エントラップメント症候群は、特定の部位における解剖学的制約のために発生します。 神経陥入症候群が起こりやすい解剖学的部位には、神経が線維骨または線維筋のトンネルを通る部位、または筋肉を貫通する部位があります（,6）。 これらの部位に、解剖学的変異や退行性変化など、正常な解剖学的構造または状態から少しでも乖離があると、通路が狭められ、神経のわなにはまる可能性がある。 また、使いすぎによる反復性のストレスが、すでに狭い通路をさらに狭め、神経の圧迫を引き起こす場合もあります。 非閉塞性神経障害の患者における所見には、外傷性神経損傷、炎症性疾患、多発性神経炎、および閉塞が通常発生しない解剖学的位置の腫瘤病変が含まれることがある。 我々は、正中神経、尺骨神経、橈骨神経の異常を要約して上肢の末梢神経障害という用語を使用している。 この3つの神経は腕神経叢の異なる索から発生しているため、ここでは腕神経叢から遠位の神経に影響する神経異常のみを取り上げます。 特に、上肢に最も頻繁に発生する神経圧迫症候群に注目する。

技術的考察

正常および異常な末梢神経とそれを取り巻く組織の解剖学的特徴を可視化するために、標準的なMRパルスシーケンスが使用されている。 我々の経験では、上肢の末梢神経はすべて四肢の中で長手方向に向いているため、軸位面が最も評価に有用である。 T1強調スピンエコー（SE）シーケンスを使用することにより、神経の筋膜構造を含む細かい解剖学的な詳細を描写することができる。 T1強調画像では、正常な神経は滑らかな円形または卵形の構造をしており、隣接する筋肉と等しいMR信号を持っている。 末梢神経の周囲には、しばしば高輝度信号の縁がある。 T1強調画像は、細胞外ガドリニウム系造影剤投与後に適用すると、神経束と密接に関連した腫瘤性病変の解剖学的関係を示すのに有用である（この記事の「腫瘤性病変」の項を参照）。 正常な神経は、ガドリニウム系造影剤の静脈内投与により増強されたようには見えない。 Fast SEまたはShort inversion time inversion recovery（STIR）シーケンスで取得したT2強調画像における正常末梢神経のMR信号は、正常筋の信号強度と比較して、等濃度から軽度の高濃度である。 神経筋膜は、神経周囲および内部神経組織の信号強度よりもわずかに高い信号強度を示すことがある

従来のSEと高速SE技術のどちらを選択するかは好みの問題である。 我々の施設では、STIRおよびT2強調脂肪抑制高速SEシーケンスが使用されているが、これは主に従来のSEシーケンスよりも撮影時間が短いためである。 末梢神経障害が疑われる患者では、T1強調SE画像とT2強調脂肪抑制画像またはSTIR画像における筋肉の信号特性を十分に評価することが最も重要である。 専用のサーフェスコイルを用いた高解像度MR画像でも神経やその損傷が必ずしも可視化できないため、筋肉内の信号変化の有無とパターンが神経機能障害の診断の鍵となる場合がある。 MR画像は、神経原性筋水腫や脂肪性筋萎縮などの異常を容易に示すことができる。 STIRシーケンスは、筋水腫を描出する上で特に感度が高い(,5,,7)。 神経原性筋水腫は除神経の急性期、亜急性期に発生し、除神経後24-48時間でT2強調やSTIRシーケンスを用いたMRイメージングでT2緩和時間の延長をもたらす。 一方、筋電図では神経病変の発症から2-3週間後まで筋変性の徴候は認められない(,8,,9)。 筋浮腫は、病変発症の急性期には毛細血管の拡大が起こり、亜急性期には繊維の変性と石灰下空胞の発生が起こる(,8)。 さらに、神経原性筋水腫の要因として、直接的な神経原性作用、局所血管拡張剤による二次的な毛細血管の変化、局所代謝作用、血流変化が考えられている（, 8,, 10,,, 11）。 脂肪性筋萎縮は、完全な慢性筋脱神経がある場合に起こる。 脂肪筋萎縮は脱神経の数ヶ月後に進行し、標準的なT1強調SE画像で最もよく見え、正常な筋肉組織のものと比較して、体積の減少と高い信号強度を示す (,12).

Entrapment Syndromes of the Median Nerve

正中神経は腕神経叢（C6からC8、T1）の内側および外側コードから発生する。 この神経は腋窩動脈に沿い、上腕の上腕筋の表層に位置する。 前腕の前腕筋の2つの頭の間で前腕に入ります。 そのすぐ遠位で前骨間（前腕）神経枝に分岐し、さらに浅指屈筋と深指屈筋の間を通ります。 網膜屈筋の下を通過して手根管に入る前に、表在掌筋の枝を出します。 手根管より遠方では趾枝と筋枝に分かれる． 前腕近位部（肘のすぐ外側）では、この神経は前腕筋、腕橈骨屈筋、長掌筋、および浅指屈筋を支配しています。 前骨間神経は、深趾屈筋、長趾屈筋、および四肢前屈筋に供給しています。 正中神経が支配する手の固有筋には、多裂筋外転筋、多裂筋外旋筋、多裂筋表在頭が含まれる（,5）。

正中神経の巻き込みによる神経障害は、上腕骨突起症候群、前鋸歯神経症候群、手根管症候群がある。

顆上突起症候群

定義-

顆上突起症候群は、上腕骨遠位部の正中神経を冒す非常にまれな神経障害である。 上腕骨遠位端の前内側面に顆上突起と呼ばれる骨性突起が従来のレントゲン写真で確認できる。 顆上突起は、上腕骨遠位端の内側上顆にStruthers靱帯と呼ばれる線維性バンドで連結されていることがある（,13）。 Struthersの靭帯は、内側上顆における広背筋の腱性挿入の名残であり、この構造は通常、登山する哺乳類に見られる（,14）。

臨床所見-

患者は患手の知覚障害およびしびれを経験する。 正中神経の圧迫が長く続くため、一部の患者では脱力感や萎縮が生じる(,14)。 顆上突起骨折の場合、触診で局所疼痛が顕著である(,15)。 肘を伸ばすと知覚異常やしびれなどの症状が出ることがある。 患者によっては、上腕骨遠位端に顆上突起を触知することができます。 また、患側と反対側の腕の筋力に差が見られることがあります。 しかし、両側の上腕骨顆上突起症候群の存在も考慮する必要があります(,16)。 電気診断検査では、神経圧迫の徴候が見られることがあるが、電気診断検査の結果が正常である場合もある(,15)。 鑑別診断としては、上腕動脈の高位分岐、前腕筋の高位起始、烏口腕筋の異常挿入、正中神経圧迫を引き起こす可能性のある他の解剖学的変異を含める必要がある(,6)。

MR 画像の特徴-

顆上突起症候群の患者におけるMR画像所見はあまりよく説明されていないが（,14,,15）、従来のX線写真で顆上突起はよく描出されているので、おそらく重要ではないだろう。 軟骨上突起とは別に、MR画像はStruthers靭帯とその正中神経との解剖学的関係を示すことがある(,14)。 さらに、MR画像はX線写真上隠されている顆上突起の骨折を検出するのに有用である (,15) 。

前腕症候群

定義-

前腕症候群は、前腕筋のレベルでの正中神経の巻き込みまたは圧迫による慢性前腕痛が特徴的である。

起源-

前腕症候群は、上腕骨（表在）および尺骨（深）頭、二関節包（線維束）、または浅指屈筋の起始部の間の正中神経の巻き込みまたは圧迫から生じる（図1）。 圧迫や巻き込みは、前腕筋の筋腹の肥大や上腕二頭筋の骨膜延長など、関係する腱や筋の先天的な異常による解剖学的制約から生じることもある(,17)。 これらの疾患は、臨床的には何年も症状が現れず、前屈-上臥位を繰り返した後に突然明らかになることがあります(,17)。

臨床所見

前腕症候群の患者は、肘や前腕の掌側に痛みやしびれ、手指に痛みを感じる。 筋力低下は通常みられない。 身体検査では、前腕筋の触診で痛みを感じ、硬い塊のように感じることもあります。 Tinel徴候（神経を叩くと生じる感覚異常）が陽性となることもあります。 電気生理学的検査は正常であることが多い。 筋電図検査で、前腕筋、橈骨屈筋、浅指屈筋に脱神経徴候がみられることがある。 正中神経の伝導速度は、前十二指腸窩で遅延することがある。 鑑別診断には、頚部神経根症、上腕神経叢症、胸郭出口症候群、使いすぎによる症候群、特に手根管症候群を含めるべきである(,17,,18)。

MR 画像特徴-

正常な正中神経は、肘の領域は膜周囲脂肪が少ないためよく描出される (,19)． 正中神経は通常、軸位画像では前腕筋と上腕筋の間に確認できる。 陥入部位では正常に見えることもある。 場合によっては、肥厚や信号異常など、神経損傷の後遺症が見られることもある。 前腕症候群の解剖学的基盤は、神経に近接した腫瘤や骨性骨折がない限り、MR画像で目立たないことが多い。 したがって、軸索変性が生じた場合、典型的な筋脱神経のパターンが前腕症候群の診断の鍵となる。 病変部から遠位にある正中神経が支配する前腕筋やその他の筋肉は、T2強調脂肪抑制画像、STIR画像、T1強調画像で異常に高い信号強度を示すことがある（図2、）。

前骨間神経症候群

定義-

前骨間神経症候群（Kiloh-Nevin症候群ともいう）は、前腕近位部の前骨間神経の陥没または圧迫によって起こる。 この症候群を引き起こすほとんどの病変は、前腕症候群を引き起こす病変の典型的な位置よりも遠位にある（図3）。

起源-

前骨間神経症候群の最も頻繁な原因は、外傷による直接損傷と外部からの圧迫である。 外傷性神経損傷は、手術、静脈穿刺、注射、またはギプスによる圧迫の結果である。 前骨間神経の外的圧迫は、前屈筋の尺側（深）頭部にある膨隆した腱性起始部、脂肪腫やガングリオンなどの軟部組織塊、付属筋、表在屈筋に由来する線維帯、血管異常など様々な異常によって起こることがある（,6）。

臨床所見-

一般的に、前骨間神経症候群の患者は前腕掌側の鈍痛を経験し、筋力低下の急性発症と組み合わさっている。 筋力低下は、親指、人差し指、時には中指の深屈筋が前骨間神経に支配されているため、これらの指に影響を及ぼす(,6)。 一部の患者にみられる親指の孤立性筋力低下は、長母指屈筋を支配する特定の筋膜の孤立性病変を示唆しているのかもしれない(,20)。 前骨間神経は皮膚を支配していないので、しびれはこの症候群に関連しない。

前骨間神経症候群の患者は、親指と人差し指で「O」の字を描くことができない。 この特徴的な所見はサークルサインと呼ばれ、長趾屈筋や深趾屈筋の神経支配が欠如しているためである(,6)。 患側の腕では、非患側の腕に比べて筋力や前腕周囲長が低下することがあります(,21)。 電気診断により、患部筋の脱神経が明らかになることがあります(,22)。 前骨間神経症候群の鑑別診断には、長腕屈筋腱の孤立性病変、関節リウマチ、骨折（上腕骨、橈骨、尺骨）、前骨間神経線維が選択的あるいは優先的に影響を受ける、より近位の正中神経病変（いわゆる偽正中神経症候群）などがあります（, 23,,24）. Parsonage-Turner症候群（神経性筋萎縮症）のような単神経炎は、臨床的に前骨間神経症候群を模倣することがある（,25）。

MR 画像の特徴-

前骨間神経は通常MR画像で浅指屈筋と深層筋の間に見られる。 急性あるいは亜急性に発症した典型的な前骨間神経症候群の患者では、軸位T2強調脂肪抑制画像あるいはSTIR画像で、深屈筋、長趾屈筋、前十字筋の信号強度の増加を認める（図4，，，，，）。 第4指と第5指は前骨間神経症候群に関与していないため、対応する屈筋のMR信号強度は正常である(,4)。 前骨間神経症候群の原因となる解剖学的制約などのほとんどは、MR画像では確認できない(,図5,,)。 しかし、もしMR画像で神経の局所的な巻き込みや圧迫が確認できれば、この解剖学的情報は外科医が前肩甲骨窩を横切る長い切開を避けるのに役立ち、外科手術の侵襲を最小限に抑えることができるかもしれない (,6). 診断的有用性とは別に、MR画像は前骨間神経症候群患者の治療効果、特に活動性の改善、固定、抗炎症薬、理学療法による保存的管理の効果をモニタリングするのに適している(,21)。 T2強調筋信号強度の正常化やSTIR画像での異常は神経機能の回復を示し、一方、T1強調MR信号強度異常の追加発生は前骨間神経症候群の悪化と慢性化（例えば、脂肪性筋萎縮を伴う）を示す（,8）。

手根管症候群

定義-

手根管症候群は上肢の末梢神経障害で最も多く、正中神経が横手靭帯の下で圧迫されることによって発生する。 この症候群は、中年女性に最も多く発症する。

起源-

手根管症候群は、手根管内の正中神経を圧迫するあらゆるプロセスから生じる可能性がある（,26）。 圧迫の潜在的な原因には、外傷（図6、）および腫瘤病変（図7、）（例：神経節、脂肪腫、神経線維腫、線維脂肪腫性過誤腫）と同様に様々な先天性、炎症性、感染性、特発性および代謝または内分泌過程および状態（例：糖尿病、妊娠および甲状腺機能低下症）（27）（、、）（、）。 手根管症候群の患者には、手首の焼けるような痛みがあり、それは近位では肩や頚部に、遠位では手指に放散することがある。 親指、人差し指（第2指）、中指（第3指）、第4指の橈側面に知覚異常またはしびれが漸次出現する。 症状は夜間に悪化することが多く、手首の反復的な屈伸、激しい握力、振動にさらされることで悪化します。 後期には、掌筋の筋力低下により、手の不器用さを感じるようになります(,1)。 打診による身体検査では、手首の正中神経のうずき（Tinel徴候）が誘発されることがあります。 感覚神経機能に異常がある可能性があり、軽く触ったり、ピンを刺したりする検査で簡単に評価できる。 手根管症候群の患者さんでは、Phalen maneuver（手首を極端に曲げて感覚異常を調べる）、Flick test（手を振って症状が緩和するかどうかを調べる）、Percussion（Tinel signを調べる）の結果がしばしば陽性となることがあります。 重度または慢性の症例では、舟状骨隆起の筋萎縮が見られることがある(,28)。 正中神経伝導検査では手首に伝導遅延信号が見られ、針電極筋電図検査では手内在筋の脱神経を検出することができる(, 22,, 27)。 手根管症候群患者の鑑別診断には、中枢神経系の病変、頸部神経根症、上腕神経叢症、肘の尺骨神経障害、正中神経近位病変を含む上肢の他の局所神経障害などがある(, 27)。

MR 画像の特徴-

正中神経は通常、第2浅屈筋腱の表層部、または浅屈筋腱と長拇指筋腱の間に挟まれた位置で観察される(,27)。 軸方向断面図では、神経は通常、手根管近位部では卵形に見え、豆状骨のレベルや手根管遠位部では次第に平坦な外観となる。 手根管症候群患者のMR画像所見は、神経（大きさ、形状、信号強度）に直接関連する場合と、手根管内の他の内容物に関連する場合があります。 手根管症候群では、神経の拡大は豆状骨のレベルで最もよく評価され、その直径は遠位橈尺関節のレベルのそれの1.6-3.5倍である(,29,,30)。 この症候群の患者における正中神経の扁平化は、有鉤骨の高さでの神経径と橈骨遠位端の高さでの神経径を比較することで最もよく評価できる(,30)。 MR所見としては、T2強調脂肪抑制画像やSTIR画像での神経信号強度の増加や、有鉤骨のレベルでの屈曲した網膜が挙げられる(, 27,, 30)。

しかし、これらすべてのMR徴候の手根管症候群に対する感度および特異度は低く（感度23%-96%、特異度39%-87%）、このためMR画像は手根管症候群の臨床評価において役割を担っていない(,31)。 しかしながら、手根管症候群の原因が新生物（例：神経線維腫）、関節炎（例：痛風性トフィ、リウマチ性腱鞘炎）、先天異常（例：内膜筋異常）である場合、また術後の手首の評価において、MR画像は臨床的に有用であるといえる。

後骨間神経症候群と橈骨神経

後骨間神経症候群は、橈骨神経の巻き込みまたは圧迫によって起こる神経障害である。 橈骨神経は腕神経叢の後索（C5～C8、T1）から生じています。 橈骨神経は上腕動脈に沿って背側に進み、上腕骨の周りを曲がって大腿三頭筋の下を通り、上腕三頭筋の内側と外側の腹の間を下降して、上腕骨の螺旋溝を通ります。 橈骨神経は外側上顆の約10cm近位で上腕背側から外側筋間中隔を通り肘掌側へ横断します。 橈骨神経は外側上顆のすぐ前方で深部運動枝と表在感覚枝に分岐しています。 深部運動枝は上腕骨筋を貫通し、骨間膜の背側に沿って下方に向かいます。 棘突起筋を出た後、深部運動枝は後骨間神経と呼ばれます。 橈骨神経の表在感覚枝は橈骨動脈に沿い、親指の背側と人差し指と中指を支配しています。 橈骨神経は上腕の高さで運動枝を出し、上腕三頭筋と拮抗筋に供給しています。 肘の高さでは、上腕筋に入る前に、橈骨神経は上腕二頭筋、長橈骨伸筋、短橈骨伸筋、および上腕筋を供給する枝を出します。 後者の遠位では、橈骨神経の最も一般的な分岐パターンは、指伸筋、尺側伸筋、小指伸筋、長趾外転筋、短趾伸筋、長趾伸筋、および指伸筋への分岐である(, 5,, 32)。

定義

後骨間神経症候群は、深橈骨神経症候群または棘突起症候群とも呼ばれ、前腕近位部の棘突起筋の高さで橈骨神経の閉塞または圧迫が生じる（、図8）。 この症候群は、臨床的に2つの異なる形態で現れ、疼痛または筋力低下のどちらかが主症状となる(,33)。

起源

橈骨神経の圧迫が起こりうる部位は様々である。 神経圧迫の最も一般的な部位は、上腕筋の近位端である。 このレベルでは、Frohseのアーケードが見られることがある。 Frohseアーケードは、一般人口の30％～50％に見られる先天性変異で、上腕筋と上腕二頭筋の間の線維性癒着と定義される(,32,,34)。 橈骨神経を圧迫する可能性のある部位としては、上腕骨前方関節包の線維性癒着やバンド、後骨間神経を横切る異常な反回血管(leash of Henry)、尺側伸筋と小指伸筋の間の筋間隔壁、腕頭伸筋の縁と上腕骨の遠位縁の線維性癒着などがあまり一般的ではない (,35). 後骨間神経症候群は、使い過ぎ（例えばスポーツ選手やバイオリニストの場合）、外部からの圧迫（例えば松葉杖の使用による）、橈骨頭骨折、軟部腫瘍（ガングリオン、脂肪腫）、敗血症性関節炎、滑膜軟骨腫症、リウマチ性滑膜炎により起こることがある (,34,,36-,42).

臨床所見

後骨間神経症候群の患者は主に前腕痛を呈するが、この症状は後骨間神経症候群に非特異的である。 また、他の後骨間神経症候群の患者は、伸筋の弱さを主症状として記述する。 正中神経の表在感覚枝は、後骨間神経症候群の圧迫部位の上で分岐しているため、感覚障害やしびれは認めません。 前腕近位部の痛みと、上腕筋の高さで神経の圧痛がある(,34)。 Tinel徴候はない。 後骨間神経症候群の患者には、典型的な手の位置が見られる。 指の伸筋が冒されているため、指の伸展を維持することは困難か不可能である。 指の伸展筋が障害されているため、指の伸展を維持することは困難か不可能です。外伸を自発的に終了させると、指は直ちに掌側に下垂します。 また，手首の伸展時に手指が橈側に偏位するのは，尺側手根伸筋の筋力低下によるものである． 完全橈骨神経麻痺でみられる手関節の掌側への不随意屈は、後骨間神経症候群の患者にはみられない(,6)。 後骨間神経症候群の不完全型は、どの筋肉が侵されるかによって、数本の指だけが下垂することがある(,34)。 電気診断では、圧迫部位で伝導ブロックや橈骨神経伝導遅延の延長が見られる。 しかし、多くの患者における電気診断検査の結果は、正常であるか、あるいは不明瞭であり、診断のための確立された電気生理的基準はまだ存在しない(,34)。

MR 画像の特徴

ほとんどの患者において、橈骨神経は肘関節の上腕筋と上腕二頭筋の間にある低信号強度の構造として軸位T1強調画像で容易に検出することができる(,3)。 後骨間神経はまた、より遠位で上腕筋を貫通しているところでも確認できるかもしれない。 圧迫の結果、後骨間神経はT2強調脂肪抑制画像またはSTIR画像で高い信号強度で描出されることがある。 後骨間神経症候群の患者では、MR画像で圧迫された解剖学的構造を直接描出できることはほとんどない。 時折、Frohseアーケードが棘突起筋の近位端に低信号強度の帯として認められることがある(,1)。 しかし、後骨間神経症候群の診断は主に筋脱神経パターンに基づいて行われ、神経病変のレベルを示すことがある。 一般に、近位の病変は橈骨神経が支配するすべての筋肉に影響を与えるが、より遠位の病変では、病変より近位で分岐した運動枝が支配する筋肉を温存できる場合がある（,19）。 筋力低下が主症状である典型的な後骨間神経症候群の場合、上腕筋、指伸筋、尺側伸筋、長趾伸筋、短趾伸筋、示指伸筋に異常信号強度が認められるが、橈骨伸筋は温存される (,Fig 9,). このような場合、後骨間神経を圧迫している解剖学的構造を直接視認しなくても、正確な病変部位を特定できる可能性がある。 現在、どのような外科的治療が適切かについては議論がある。 しかし、将来的には、MR画像から得られる情報は、後骨間神経症候群の手術計画や管理に大きな価値を持つかもしれない(,6)。

尺骨神経のエントラップ症候群

尺骨神経は上腕神経叢（C8およびT1）の内側の索から発生する。 この神経は上腕動脈と腋窩動脈の内側を通り、上腕骨の中程まで下降します。 その後、神経は背側に進み、内側筋間中隔を貫通し、上腕三頭筋の内側頭部に沿って下降し、最後に肘の内側顆にある立方骨トンネルに入る。 立方トンネルの遠位では、尺骨神経は屈筋の2つの頭の間にあり、屈筋と前屈筋の間を遠位に向かって手首の掌側へ伸びています（,5）。 手首では、尺骨神経はギュイヨン管を通っています。 ギュイヨン管より遠位では、表在性運動枝と深在性運動枝に細分化される。 深部運動枝は，まず外側から膝窩筋に向かい，次に内側へ進み，手内在筋の深部へ向かう． 上腕のレベルでは、尺骨神経が支配する筋肉はありません。 肘の高さでは、尺骨神経は尺側腕骨筋と深指屈筋の尺側半分に運動枝を出します。 橈骨筋の半分には前骨間神経が支配しています（「正中神経のエントラップ症候群」参照）。 前腕の遠位部では、尺骨神経が背側感覚枝を出し、手背の尺側を支配しています。 手掌では、表在枝が手掌筋、手掌尺側の皮膚、第4指と第5指の尺側を支配しています。 深部運動枝は、短腕筋（すなわち、短頭外転筋、短頭屈筋、短頭外転筋）、屈筋深頭部、多裂筋内転筋、背側・手掌骨間筋、および手の第3・第4上腕筋を支配する（, 44）.

尺骨神経の巻き込みによって生じる神経障害には、立方骨トンネル症候群とギヨン管症候群がある。

立方骨トンネル症候群

定義-

立方骨トンネル症候群は上肢の末梢神経障害の中で2番目に多いものである。 肘の屈曲時に立方トンネルの容積が生理的に減少するために起こるような、立方トンネル内の神経の中程度の圧迫は正常であり、神経障害に至らないこともある(,45)。 立方トンネル症候群は、立方トンネル内の尺骨神経が立方トンネル網膜（上顆頭靭帯またはオズボーン帯とも呼ばれる）の下を通る病的圧迫または病変から生じる（,6）

Origins.-

立方トンネル症候群の原因として考えられるのは、使い過ぎ、線維組織の先天的な弛緩による尺骨神経の亜脱臼、緩骨やカルス形成による上腕骨骨折などである。 上顆または肘頭から生じた関節炎性棘、筋異常（例えば、上腕骨棘筋）、軟部組織腫瘤、ガングリオン、骨軟骨腫、関節リウマチに続発する滑膜炎、感染（例えば、結核）、出血などがある。 その他の原因としては、急性または慢性の外部からの圧迫（例えば、”sleepy palsy”、周術期の損傷）、外傷（例えば、ジャックハンマーの使用による）、屈筋の肥厚した網様体（または弧状靭帯）による圧迫（6、46、47）などが考えられている。

臨床所見-

患者は通常、肘の内側に痛みを感じ、痛みは通常、肘の屈曲で悪化する。 また、手のひら尺側や手指に知覚異常やしびれを感じることがある。 また、尺骨神経が支配するすべての筋肉に脱力感が生じることもあります。 身体検査では、立方骨トンネル上に圧痛を認めます。 内側上顆を触診すると、尺骨神経が亜脱臼している可能性があります。 一般に、尺骨神経病変のある患者さんでは、手が鉤爪のような状態になることがあります。 尺骨神経の感覚領域では皮膚感覚が障害されます。 電気診断の結果、肘の神経伝導速度の低下または完全な神経伝導の不全が示されることがあります。 尺骨神経の鑑別検査は、病変の正確な位置を決定するのに役立つ（,2）。

MR 画像の特徴-

立方トンネル内では、正常尺骨神経はT1-強調MR画像で内側上顆より後方に最も見え、それは脂肪に囲まれた円形の低点構造として映る。 立方骨トンネル症候群の患者では、神経はT2強調画像またはSTIRシーケンスで取得した画像で信号強度が増加して表示されることがある（図10、）。 尺骨神経の転位は、おそらく肘関節屈曲時の軸位画像で最も明瞭に確認できる(,3)。 神経のエントラップメントがある場合、MR画像は変形性関節症、滑膜炎、骨や筋肉の異常、または腫瘤を本症の原因として描写することがある。 尺骨筋の脱神経を示すMR画像所見としては、深指屈筋、尺骨屈筋（図11）、手尺固有筋のいずれかに浮腫や脂肪性萎縮がみられる。 肘関節領域のMR画像は、臨床診断を実証するため、または立方骨トンネル症候群や尺骨神経移行術の失敗の原因を特定するために、しばしば取得される(,6)。 さらに、患者によってはいわゆるダブルクラッシュ現象を除外するために、頸椎、腕神経叢、胸郭出口、上腕と前腕（手首と手を含む）のMR画像診断を行うこともある。 ダブルクラッシュ現象がある場合、神経に沿った1点での圧迫により、神経の全経路に沿った圧迫神経障害への感受性が高まる (,34).

ギヨン管症候群

定義-

ギヨン管症候群は、ギヨン管（ピソハマートトンネルとも言う）の高さで尺骨神経が病変した場合に生じる (,Fig 12).GUNNY CANAL SYNDEMENTS ギュイヨン管は、手根靱帯、手根筋、膝窩筋の起始部から構成されており、このうち手根筋と膝窩筋の起始部がギュイヨン管と呼ばれる。 深指屈筋の腱、横手根靱帯、膝蓋靱帯、膝中手根靱帯、opponens digiti minimiはギュイヨン管の床を形成している。 内縁には豆状骨と尺側屈筋腱がある。 側壁は屈筋外側の腱、手根横筋靱帯、および有鉤骨の鉤からなる。 ギュイヨン管は掌側手根靱帯の近位端から始まり、下腿筋の線維性弓で終わる (,48,,49)

起源-

ギヨン管の尺骨神経病変の原因としては、神経節、脂肪腫、その他の嚢胞；靭帯または筋肉の異常；尺骨動脈瘤；橈骨、豆状骨、有鉤骨、またはその他の手首骨の骨折；およびサイクリストにおけるハンドル麻痺のような慢性反復性外傷（44、50-58）などが考えられている。

臨床所見-

患者は手首の痛み、感覚異常、指に影響する筋力低下を経験する。 ギュイヨン管症候群では、尺骨神経分岐部に関する病変部位によって症状が異なる。 最も一般的な病変（1型）は、ギュイヨン管に近接した部位にみられ、すべての尺側手内在筋の筋力低下に加え、感覚低下が特徴です。 また，分岐部より遠位で深部運動枝が孤立した病変（2型）は，手指の尺側固有筋がすべて侵されますが，感覚障害は生じません． 下腿枝の遠位にある深部運動枝の病変（タイプ3）では、骨間筋と上腕筋は侵されますが、下腿筋は侵されません。 脱力を伴わない感覚障害は表在枝の孤立性病変(type 4 lesion)を示唆する(,44,,46)。 身体検査では、特に尺骨神経の感覚線維が侵されている患者では、手首の尺骨神経を打診した際に圧痛を認めるのが一般的である。 2点識別テストと感覚テストの結果は、第4指と第5指の尺側で異常となることがある。 手背は尺骨神経背側枝が支配しているため、感覚検査は正常です。 病変部位とそれに対応する筋脱神経パターンによっては、手指固有筋の筋力低下や萎縮も認められます。 また、つまむ力や握る力の低下、小指の外転変形（尺骨神経のWartenberg徴候とも呼ばれる）などが観察されることもあります。 電気診断の結果、尺骨神経の遠位運動遅延の延長や、尺骨下筋や第一背側骨間筋への尺骨線維の伝導障害が認められ、尺骨神経背側の感覚反応は正常である（,2）。 鑑別診断としては、尺骨動脈の異常、より近位の尺骨神経障害（例えば、立方トンネル症候群、胸郭出口症候群、頸部神経根症）、筋萎縮性側索硬化症、局所運動ニューロン脊髄症、脊髄空洞症、Pancoast腫瘍などが挙げられる（,6,,59)。

MR 画像の特徴-

T1-weighted sequenceはGuyon canal内の尺骨神経を識別するのに最適なものである。 T1強調画像では、神経は少量の脂肪に囲まれた円形または卵形の構造として見える。 通常、尺骨神経の分岐はよく描出され、両分岐の経過を遠位に追跡することができる（,3）。 ギュイヨン管に尺骨神経病変を有する患者では、神経の大きさと信号強度を評価する必要がある。 MR画像は腫瘤性病変の存在を除外するのに役立ち、異常筋や副筋、線維性帯による圧迫を示すことがある(,3)。 さらに、MR画像は手指の固有筋の異常を検出するのに優れた方法である(,図13,,,)。 MR画像で見られる筋異常のパターンは、筋脱神経の臨床所見のパターンとよく相関している。

末梢神経障害

圧迫神経障害（閉塞性症候群）が発生する解剖学的に定められた部位以外に、末梢神経障害は正中神経、尺骨、橈骨神経のコース上のどの部位でも発生する可能性があります。 非エントラップメント神経障害とは、素因となる解剖学的部位での神経インピンジメントによって引き起こされるのではない末梢神経障害です。 4259>

神経損傷

急性末梢神経損傷のほとんどの患者は、MR画像診断を受けることはない。 臨床歴と身体検査および電気診断の結果に基づいて急性神経切断と診断された患者は、通常、手術を受けることになる。 しかし、多くの損傷は神経の切断に至らない(,1)。 神経切断のない患者さんでは、臨床医にとって、自然に回復する神経病変（Seddon分類体系による神経弛緩性病変と軸索伸長性病変）と自然に回復せず手術が必要な神経病変（神経伸長性病変）を区別することが困難な場合があります。 MR画像は、神経損傷後の異なる時間間隔での神経と筋肉の信号強度の特徴に基づいて、軸索運動障害性病変と神経運動障害性病変の鑑別に役立つ（,57）。 軸索運動障害では、時間の経過とともに軸索が再生し、神経や神経支配筋の異常は完全に消失する。 軸索再生に必要な期間は、神経病変の重症度によって異なる場合がある。 一方、神経病変のMR異常は、神経が再生しないため、時間の経過とともに消失することはない(,8,,11)。 神経毒性神経病変における典型的な電気診断所見は、神経伝導の局所的な遮断または遅延である。 運動単位の活動電位は正常である場合がある。 神経麻痺性神経病変の典型的なMR画像所見は、T2強調画像およびSTIR画像における神経信号強度の局所的増大と、筋信号強度の中程度または無異常との組み合わせである。 軸索障害性神経病変では、電気診断検査で損傷遠位部の神経伝導の低下が最初に認められ、1-2週間後に徐々にピークに達します。 軸索運動障害では、軸索再生後、数週間で回復します。 軸索運動障害における代表的なMR画像所見としては、T2強調画像やSTIR画像で損傷部位遠位の神経信号強度が一過性に増加し、その後、軸索再生に伴って神経信号強度が正常化することが挙げられます。 また、受傷後24～48時間のうちに一過性の筋脱力の兆候が現れることがあるが、筋再支配に伴い徐々に正常化する所見である。 電気診断検査では、神経学的病変における軸索変性は、一般に、損傷遠位部での持続的な神経伝導の欠如として現れる。 MR画像では、T2強調画像やSTIR画像での神経信号強度の増加は非常に遅れて消失し、一過性の筋脱神経徴候（例えば神経原性浮腫）は、典型的には筋量の減少や筋の脂肪性萎縮に続いて現れる（,1）。

T2強調画像やSTIR画像で損傷した末梢神経に見られる信号強度の増加は、血液-神経障壁の変化の結果としての内尿膜または外尿膜浮腫、軸形質の流れの変化による水分含有量の変化を反映していると考えられる。 マクロファージ反応によって証明される炎症、または軸索とミエリンの分解産物の存在(,60,,61). 急性神経損傷と神経回復のMR画像は、新しいMR画像技術や造影剤（例えば、小さな超常磁性酸化鉄粒子）の使用により、将来的には損傷した神経におけるマクロファージの活性を描写することが可能になるかもしれない(,61)。

感染症

様々なウイルスや細菌による感染症は、臨床症状が局所神経障害に類似したニューロパシーを引き起こす可能性がある。 最も一般的な感染因子は、ヒト免疫不全ウイルス、水痘ウイルス、単純ヘルペスウイルス、ポリオウイルス、サイトメガロウイルスなどである。 ハンセン病、結核、ジフテリアなどの細菌感染も神経障害症状を引き起こすことがある。 病歴、身体所見、臨床検査が診断の鍵である。 4259>

炎症性脱髄性多発神経炎

炎症性脱髄性多発神経炎は、末梢神経の脱髄および軸索変性の複数の病巣を特徴とする免疫介在性神経障害である。 炎症性脱髄性神経疾患の分類は、発症が急性か慢性かに基づいています。

最も一般的な急性炎症性脱髄性多発神経炎はギラン・バレー症候群で、急速に進行する筋力低下と反射低下であらわれます。 通常、最初に脚が侵され、その後、腕および顔面が次第に侵される。 ギラン・バレー症候群の患者では、脊椎および馬尾のMR画像において、ガドリニウム化合物投与後に神経根の増強または髄鞘内神経根の軽度増強が認められることがあります。 この増強は、Guillain-Barré症候群に特徴的な神経根周囲の炎症および脱髄プロセスに対応する(,62)。

慢性炎症性脱髄性多発神経炎（CIDP）のいくつかの型が報告されている。 これらは、関連する臨床症状によって、古典的 CIDP、感覚性 CIDP、多巣性後天性脱髄性感覚・運動ニューロパチー、遠位後天性脱髄性感覚ニューロパチー、伝導ブロックを伴うまたは伴わない多巣性運動ニューロパチーと名付けられた (,63). これらの疾患は、臨床症状だけでなく、電気生理学的、検査学的特徴や治療に対する反応も異なる。 しかし、高度な検査分析により、これらの複雑な神経疾患に対する理解が深まるにつれ、分類体系も発展している(,64)。 現在までのところ、CIDP のいくつかのサブタイプのみが MR 画像で調査されている。 本節では、古典的CIPD、多巣性運動ニューロパチー、およびモノクローナル・ガンマ症を合併したCIDPのMR画像特性を簡単に概説する。 古典的CIDPは進行性の左右対称の四肢の脱力を特徴とするが、多巣性運動ニューロパチーは非対称の分布を示す（図14,,,,）。 T2強調画像やSTIR画像で罹患神経の信号強度の増大（びまん性神経腫脹に伴う所見と考えられる）が認められ、ガドリニウムキレート静注後のT1強調画像で神経のコントラスト増強が認められることがある(,65)。 これらのMR画像所見の病理学的基盤は不明であるが、信号強度の異常は脱髄や血液-神経関門の透過性亢進に起因し、神経の腫脹は炎症と浮腫に起因する可能性がある(,65)。 古典的なCIDPでは、MR画像上、正中神経、橈骨神経、尺骨神経の走行に沿って、脱髄と再髄の繰り返しによるオニオンバルブ型の肥大変化が観察されることもある (,66)

CIDP は、意義不明の単クローン性ガンマ線障害と関連して発症することもある。 臨床所見から、意義不明のモノクローナル・ガンマ症に伴うCIDPと遠位脱髄性末梢神経障害を区別することが困難な患者もいる。 これらの患者では、MR画像が神経異常の近位分布パターンを示すことがあるが、これはモノクローナル・ガンマ症に伴うCIDPの特徴であり、遠位脱髄性末梢神経障害では見られない(,64)。 脊椎、腕神経叢、近位正中神経、橈骨神経、尺骨神経のMR画像では、T2強調画像やSTIR画像での信号強度の増加、神経根、上腕髄、近位神経の腫脹が代表的な所見である。 通常、神経の造影は見られない(,64)。

多発性神経炎

多発性神経炎は、病変の部位に基づいて区別され、神経細胞のペリカリオン（高濃度の水銀、アルミニウム、カドミウムの存在、またはアドリアマイシンやビンクリスチンなどの薬物による）に影響を与える可能性がある。 軸索（糖尿病、エタノール中毒、尿毒症、チアミンまたはピリドキシン欠乏症の患者）、神経鞘（スフィンゴリピドーシス、パラプロテイン血症、シャルコー・マリー・トゥース病などの遺伝性神経障害の患者）、末梢神経を取り巻く軟組織（血管炎や代謝性疾患の患者）です。 多発性神経炎の患者さんでは、脳や脊椎のMR画像診断で中枢神経系の病変が見つかることがあります。 末梢神経のMR画像はあまり確立されていない。 しかし、腕のMR画像は、軸索性神経障害に関連した筋肉の異常を示すことがある。 典型的なMR画像所見は、T1強調画像での筋信号強度の増加（慢性脱神経による脂肪性筋変性の結果）およびT2強調画像での筋信号強度の増加（急性または亜急性筋変性の結果）である（,67）＜4259＞ ＜3546＞腫瘤病変＜2973＞ ＜7296＞末梢神経における腫瘤病変は、神経または神経鞘細胞（すなわち良性と悪性の神経原性の腫瘍）から生じたものと周囲の軟組織からの病変として分類されうる。 良性神経原性腫瘍には、神経鞘腫（neurilemomaとも呼ばれる）（図15）、神経線維腫、線維脂肪腫性過誤腫（神経線維腫、脂肪線維腫、被包神経腫または脂肪腫性巨葉症とも呼ばれる）、外傷性神経腫および神経鞘神経節が含まれる。 悪性末梢神経発生性腫瘍は、悪性末梢神経鞘腫瘍という包括的な用語の下に広く分類される。 悪性末梢神経鞘腫瘍には、悪性神経鞘腫、悪性トリトン腫瘍、悪性神経鞘腫、神経鞘肉腫、神経線維肉腫、神経原性肉腫、および神経肉腫がある (,68) 。 周囲の軟部組織に由来する腫瘤性病変としては、ガングリオンなどの嚢胞、リンパ節の腫大、脂肪腫（図16）、血管腫、その他の良性または悪性の軟部組織腫瘍、およびメラノーマや乳癌などの悪性腫瘍からの転移が挙げられる。 電気生理学的検査と組み合わせた徹底的な臨床検査は、依然として末梢神経障害の診断ワークアップの基礎であるが、特定のケースでは、MR画像は病変の正確な解剖学的位置に関して有用な情報を提供し、鑑別診断を絞り込むのに役立つことがある。 末梢神経障害の患者において、MR画像は病態の起源を確立し、管理または手術計画に重要な情報を提供する可能性があります。 Aでは、正中神経（1）が肘に沿って、前十字筋（2）の2つの頭を通り、前腕に至る経過を前方から見た模式図である。 Bは前腕症候群の最も多い部位の拡大図であり、神経は上腕骨頭（2a）と尺骨頭（2b）の間を通過している。 58歳男性、雪かきによる前屈-上反ストレスの繰り返しで発症したプロネーター症候群。 (a)前腕中央部の軸位T1強調SE MR画像（繰り返し時間msec/エコー時間msec、560/9）では、前腕近位筋の正常体積と正常信号強度を示す（1＝大腿屈筋、2＝腕靱帯屈筋、3＝腕橈骨屈筋。 3＝長掌筋、4＝浅指屈筋、5＝長趾屈筋、6a＝深指屈筋橈骨部、6b＝深指屈筋尺側部）、橈骨（R）および尺骨（U）の信号強度は正常であった。 (b) T2強調脂肪抑制高速SE MR画像（4340/106；エコートレイン長8）で、正中神経に支配されるすべての筋に浮腫を示す信号強度の増加を示す。 また、尺骨神経に支配されている深屈筋の尺側部は影響を受けていない。

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