Discussion
骨髄炎，敗血症性関節炎は小児科でよくみられる(1)． しかし、北欧ではMRSAの症例はまだ少なく、世界的にも敗血症や重症肺炎で良好な転帰をたどった症例は少ない(7,8)。 本症例は51日間発熱が続き，23週間CRPとSRが上昇し，感染期間が長引いた． 彼はMRSAのPVL陽性株に感染していた。 PVLは，肺炎だけでなく軟部組織や骨への感染も困難にするとされる病原因子である（3,4）。 PVL陽性MRSA感染症では、PVL陰性感染症に比べてCRPやSRの値が高く、発熱日数が多い（4,6）、合併症率が高い（4）という報告がある（6,11）。 本症例では，骨髄炎に敗血症と重症の両側性肺炎を合併していた． このことは，PVL陽性菌に感染した患者では膿瘍形成や壊死性肺炎の発生率が高く，敗血症や時には敗血症性ショックの発生率も高いという研究（5，6）と一致する。
PVL陽性MRSA感染者はPVL陰性菌感染者に比べて手術を繰り返し，回復までに時間がかかることが多い（5，6）。 本症例も49日間入院し，1日おきにデブリードマシンによる外科的処置を受け，しばしば画像診断を行った（表1）。 本症例の骨髄炎は，感染期間の長さと解剖学的部位から重症と判断した。 予後因子を含むCierny-Mader分類（12）によると，本例はIV型びまん性骨髄炎に分類され，治療が最も複雑で慢性化することが多い（12）． MRIは軟部組織や骨部の浮腫や膿瘍形成の検出に優れており（13），骨感染症のモニタリングに有用な手段である。 特に治療に反応しない症例では、MRIは有用な情報を提供することができる(14)。 超音波検査も骨髄炎の肋骨下膿瘍形成など軟部組織の変化を検出するのに使用できるが、感染初期には誤判定することがあり（15）、本症例でも経験した。
MRIに加え、経過観察中に骨髄炎が放射線学的に進行した場合にはCTを使用することにした。 CTはシークエスターや骨破壊の診断にMRIより優れている(16)。 MRIやCTで進行中の骨髄炎を除外できない場合、補助的に骨シンチや白血球シンチを行うことで追加的な情報を得ることができる。 本症例では、白血球シンチグラフィーは上昇を認めず、感染症がないことを示唆したため、外科的デブリードマンや抗生物質の変更を行うことはなかった。 数ヶ月のうちに、X線学的徴候は骨癒合とともに徐々に沈静化した。 他の検査法としてPET検査(16)も考えられたが，手術直後の患者にはしばしば偽陽性所見をもたらす。 Kefala-Agoropoulouら（8）によると、MRSAによる小児骨感染症のうち、良好な転帰を示した症例はごくわずかである。 文献のレビューでは、1997年から2007年の間に23例が発見され、そのうち16例が死亡し、良好な転帰をたどったのは1例だけであった。 死亡例の多くは重症のMRSA肺炎であり、本症例でもこの合併症が観察された。 壊死性肺炎が死亡や重篤な合併症のリスクを高めることは一般的に知られており（9,17）、成人集団においてGilletらは死亡率56％を示している（18）。 彼らはまた、原発性局所感染によって死亡のリスクが低下することも見出した。 しかし、小児における壊死性肺炎はまだ稀である(19)。 臨床的特徴は、合併症のない肺炎と似ているが、抗生物質による治療が奏功しないことが多く、より重篤な経過をたどる。 PVL陽性ブドウ球菌感染症患者では、集中治療の必要性が高いことが報告されている(19)。 本症例でも毒素抑制剤としてLinezolidが追加されたため必要であった（17,19）。
PVL陽性MRSA株で初期治療に失敗し肺炎を発症し、骨破壊が続いたが、治療終了後17カ月で症状も再発の兆候もない元気な男の子が得られたことが成果である。 本例は，小児の敗血症性関節炎や骨髄炎，特に初期治療が奏功せず，敗血症や肺炎を合併した症例に焦点を当て，緊密な学際的協力を行う必要性を強調している． 結論として、多剤耐性菌による整形外科感染症で、抗生剤の効果が不十分な場合、感染症外科の昔からの原則である、デブリードメント、洗浄、デッドスペース管理を感染がなくなるまで繰り返し、外科的治療を最適化する必要がある。 本症例が良好な結果を得たのは，緊密な学際的コミュニケーションにより，十分な放射線検査と解釈を行い，適切な抗菌薬療法と合わせて感染症手術を繰り返したためと考える
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