DISCUSSION
患者のカルテを詳細に検討した結果、定期眼科検査後にアレルギー反応が疑われることがあることが判明した。 患者は2007年に反応を経験したと報告したが、その時どのような目薬を点眼したか思い出せなかった。 さらに、その診察後の反応について、医療記録には記録がなかった。 2010年7月にもトロピカミド1％、フェニレフリン2.5％、フルアース（フルオレセインナトリウム・塩酸ベノキシネート点眼液USP）を点眼した際に反応があった。 2013年10月、トロピカミド0.5％、プロパラカイン、フルオレセインストリップを点滴したところ、反応なしとなった。 次に反応が出たのは2014年10月で、トロピカミド0.5%、フェニレフリン2.5%、プロパラカイン、フルオレセインストリップが点眼された。
過去の診察メモを注意深く確認したところ、AEが報告されなかった2013年10月の診察時に点眼されていなかったのはフェニレフリンとフルアズだけであることが判明した。 しかし、Fluressは2014年10月にも点滴されておらず、患者は依然としてAEを経験していることから、犯人とは考えにくいものであった。 したがって、過去のメモの確認と前述の薬理試験により確認された、この患者のアレルギー反応の原因として最も可能性の高い薬剤は、フェニレフリンと判断された（表）。
表
各検査で使用した点眼薬と結果反応の発生の有無
| 検査 | トロピカミド | フェニレフリン | プロパラカイン | フルオレセインストリップ蛍光灯 | 人工涙液 | 反応 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2007 | 不明不明 | 不明 | 不明 | x | ||
| 7月号 2010 | x | x | x | x | ||
| October 2013 | x | x | x | x | ||
| October 2014 | x | x | x |
眼科外用薬、特に診断用目薬に対する有害反応は古くから認識されている。 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs, Monsálvezは、フェニレフリンに対するパッチテスト陽性で結膜炎や眼窩周囲紅斑のバリエーションを報告している1-5。Geyerらは、フェニレフリン点眼後に眼瞼結膜炎を起こした患者21人の研究結果を報告している6。 この症例では、重度の角結膜炎が臨床症状として観察された。
Villarrealらは、散瞳薬に過去に反応を示した患者31人を対象に調査を行った。 7防腐剤のチメロサールに反応した患者が1名、ベノキシプロカインに反応した患者が1名いた。
パッチテストでも薬理試験でも陽性となった患者がいないことから、トロピカミドの忍容性は非常に高いことが示された。 トロピカミドは非選択的ムスカリン拮抗薬であり，その速効性と持続時間の短さから散瞳によく用いられる。 3件の研究で、トロピカミドのパッチテストが陽性であった患者について報告されています。 9-11 しかし、この反応はトロピカミドの眼への直接注入によって誘発されたものではない。
一般的なオフィス用局所麻酔薬、プロパラカイン、テトラカイン、ベノキサート、リドカインもAEを引き起こす可能性がある。 角膜毒性は局所麻酔薬の乱用でよく知られた合併症であるが、アレルギー反応はまれであると考えられている。 最も一般的な症状は、塗布時のチクチク感や不快感です。 一般的な兆候としては、反射性涙液の減少、まばたきの回数減少、涙液蒸発量の増加から間接的に生じる点状角膜上皮侵食がある。12 13
外用麻酔薬に対するアレルギー反応には、結膜の充血および浮腫、眼瞼の浮腫、および流涙が含まれることがあります。 発表された1例は、レーザー手術の前に点眼麻酔薬を点眼した後、眼瞼の湿疹性皮膚炎を発症した60歳女性の例である。 パッチテストでは、ベンゾカイン5%、プロパラカイン、テトラカイン0.5%に陽性反応を示した14
保存料は一般に、アレルギー反応を引き起こす可能性がある。 塩化ベンザルコニウム（BAK）の細胞毒性には、緑内障患者の海綿体細胞死の可能性、（低濃度でも）涙液の安定性の破壊、免疫アレルギー性などがあります。 ある論文では、BAKはアレルギー性眼窩周囲皮膚炎を引き起こす30の最も頻繁なアレルゲンの1つであると報告している15。塩化ベンザルコニウムは、ほとんどのブランドのフェニレフリンに使用されている。 しかし、フェニレフリンとトロピカミドは同じ防腐剤BAK 0.01%を含んでおり、フェニレフリンを使用しないトロピカミドには反応を示さなかったため、この患者のケースでは防腐剤は誘発物質として除外された。
まれではあるが、フェニレフリンはときに、細胞媒介型または遅延型過敏症として知られる4型過敏症反応を引き起こすことが判明している16。 サイトカインの活性化は、細胞傷害性T細胞、単球、マクロファージを呼び寄せて活性化し、周辺組織の炎症につながる。 細胞媒介性過敏症の例としては、ツベルクリン皮膚試験やウルシに対する反応がある。
1型過敏症反応は、即時型またはアナフィラキシー型過敏症反応としても知られているが、フェニルフリンによって引き起こされることはない。 このタイプの反応では、アレルゲンに最初にさらされたとき、IgEが肥満細胞に結合する。 2回目の接触時には、アレルゲンがIgEに結合し、肥満細胞が炎症のメディエーターを放出し、生理的な反応を引き起こす。 このタイプの過敏症の例としては、ペニシリン、ハチ刺され、花粉症、気管支喘息、食物アレルギー（例えば、貝類）などがある。
毒性反応のメカニズムは、タイプ4の過敏症反応とは異なっている。 毒性反応は、pHが低いか高いか、高浸透圧か低浸透圧のいずれかによって引き起こされる薬剤の直接的な細胞毒性によって起こる。 毒性は、角膜や結膜の細胞壊死を引き起こしたり、アポトーシスを誘導し、炎症反応を刺激することがある。 7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs, and Monsálvez は、パッチテストにより、一連の症例において、フェニレフリンがアレルギー物質であることを確認した。 パッチテストは、少量のアレルギー物質をテープで皮膚に貼り付けるものである。 パッチテストでは、少量のアレルギー物質を皮膚に貼り付け、パッチした部分が紅斑することでアレルギー物質が確認されます。 パッチテストが陰性または結論に至らない場合、アレルギー物質と疑われるものを眼球に注入し、その後の観察によって反応が起こるかどうかを判断する結膜チャレンジが実施されます。 Villarrealの研究では、かゆみ、流涙、浮腫、紅斑、時には眼瞼炎などの後遺症が見られた7
この患者の場合、原因物質と思われるものを直接結膜に注入することは、起こりうる反応の重さがわかっているため行わなかった。 そのため、著者らは間接的な方法で原因物質を特定し、消去法で最も可能性の高い容疑者を絞り込んでいった。 そして、原因物質でない可能性が高いと思われる薬剤に挑戦した。 これにより、患者は回復したばかりの副作用の再発を免れることができました。