Discussion
治療後6カ月で血清学的治療反応を示した早期梅毒のHIV陰性患者において、治療後早ければ1カ月でRPR価の4倍低下、早ければ6カ月で8倍低下することが本研究で証明されている。 この研究集団では、治療後最初の3カ月で最も低下率が高くなるようであった。 この結果は，血清学的なモニタリングの時期や治療後に予想される非トレポネーマルの抗体価の低下に関する現在の治療ガイドラインを概ね支持するものである． しかし、治療後12カ月までに完全な血清復帰が起こったのは、全体では初期梅毒患者のわずか17％であった。 9006>
非reponemal検査では、損傷した宿主細胞から放出されるリポイド抗原、主にカルジオリピン、および脂質組成が13％のカルジオリピンであるT. pallidumに対するIgM抗体およびIgG抗体を測定する10。-11 非レポネーマルの抗体価は、疾患活動性と相関する傾向があり、一般的に感染後期よりも梅毒初期に高くなります12。 血清復帰、すなわち非トレポネーマルの検査結果が陽性から陰性に戻ることは、初期の梅毒学者によって効果的な治療の指標として主に用いられました13 Brownらは、1985年に初期梅毒の治療後の202人の患者の非トレポネーマルの力価の指数的減少を初めて評価しました2。 治療後6カ月でVDRL力価が最大8倍低下することを示したほか、梅毒の感染期間、非トレポネーマルの力価、血清反応との関係も指摘し、感染期間が短く、初期のVDRL力価が低いほど、血清反応がより迅速に起こることを示した2,5。
先行研究の中には、原発性および二次梅毒の治療後1～2年までに大多数の患者で血清反応が起こることを示唆するものもあった14-15。しかし、これらの研究の患者は480万単位のベンズアチンPCNで治療し、VDRLで血清学的にモニターされており、RPRと比較して定量的力価に違いがある可能性がある。 Romanowskiら5 は、我々の所見と同様に完全な血清復帰率が低いことを指摘し、治療後12カ月時点での血清復帰率は、初発梅毒で43.9%、二次梅毒で21.6%、早期潜伏梅毒で13.7%のみであると報告している。 これらの研究者らは、治療後36カ月目に、初発梅毒、二次梅毒、早期潜伏梅毒の患者のそれぞれ71.9%、56.3%、26.1%でより高い割合の血清復帰を観察している。 しかし、このレトロスペクティブな研究では、治療後12カ月以上でRPR力価が確認できた参加者の割合は41％にすぎませんでした5。 9006>
二変量解析では、二次梅毒または初期潜伏梅毒と比較して原発性梅毒の患者において、二変量解析および調整モデルの両方で高力価の患者と比較してベースラインRPR力価が低い参加者において完全血清復帰の確率が高いことが判明した。 16 Romanowskiら5も、血清復帰率は梅毒の病期とベースラインRPR力価に依存し、初期力価（＜2271＞1：8）が高い患者は、初発梅毒および二次梅毒で血清復帰する確率が低いことを実証している。 彼らのデータのその後の分析ではさらに、個々の血清学的反応は（対数）時間の線形関数であるようで、治療後の最初の年の反応線の傾きが、治療前の力価とともに血清復帰の重要な予測因子であった17
一方、他の研究では、ベースライン力価が高い（例えば, ≥ 5, 8, 18-23したがって、RPR力価が1:32以下の参加者が治療後に血清復帰する可能性が10倍以上高いという逆相関の我々の発見は、梅毒感染活動中の非トレポネマー抗体価の重要性に関する仮説をさらに複雑にするものである。 研究者は、治療後に非トレポネーマルの抗体価が持続するのは、宿主に残存するT. pallidumによるものではなく、良性の免疫反応が残っているためではないかと示唆している16。したがって、これらの仮説と定量的な非トレポネーマルの抗体価と生物負荷および免疫反応との相関を調査するトランスレーショナル研究が必要である16。 これらの研究を実施することは困難であるが、治療前後の梅毒感染患者における抗体反応の理解に不可欠である。
また、我々の研究集団の63.1%を占める男性参加者は、女性参加者に比べて血清反応を起こす可能性が高いことがわかった。しかし、参加者の人種、治療アーム、血清反応を起こす可能性の間には関連は認められなかった。 血清学的治療成績に影響する要因を評価した他の研究の系統的レビューでは、これらの成績に対する患者の年齢または性別の影響に関して矛盾する結果が報告されている。16 私たちは、私たちの多施設研究で登録したHIV陰性の初期梅毒患者の血清復帰率が低いことを発見したが、これは主にHIV感染者であるMSMからなる米国の梅毒感染集団に一般化できない場合がある24。 しかし、血清学的治療結果に対するHIV感染の影響を調査した9件の研究のうち、HIV感染により血清学的治癒の可能性と時間が減少したと報告したのは2件のみであった16,19,25。 これらの知見から、初期梅毒のHIV感染者は、治療後にRPR力価または血清復帰率が同様に低下する可能性がある。
2015年CDC STD治療ガイドラインでは、臨床評価および血清学的評価を原発性および二次梅毒治療後6および12カ月、潜在性梅毒については6、12および24カ月で実施すべきと述べている1。 したがって、この結果は、より迅速な治療反応を示す患者に特徴的な反応であり、治療後12カ月以上で非トレポネーマルの抗体価が4倍低下するすべての患者を示すわけではありません。 本研究では、晩期潜伏梅毒患者の血清復帰率を評価していないため、治療後に非トレポネーマル抗体価が持続する患者の臨床転帰を明らかにするには、より長い追跡調査期間と多様な集団を対象とした追加の前向き研究が理想的である。 最後に、梅毒の感染歴がある患者は、治療後の血清復帰率が異なる可能性があるが、参加者のうち梅毒の感染歴があったのは17人だけで、我々の分析でこの変数を評価することはできない。
我々の知見に基づいて、早期梅毒に対する治療後の最初の年に非トレポネム抗体価が4倍以上低下した患者の多くは、長期間にわたって血清反応検査を受け続けることを臨床医は知っておくべきであると考える。 梅毒治療後の完全な血清学的逆転が望ましい結果であるならば、より長い期間の血清学的モニタリングが必要である。しかし、このようなアプローチの利点は証明されておらず、適切な治療反応がすでに記録されている場合には、重要であるとは考えにくい。 適切な血清学的治療反応後に血清復帰した患者はごく一部であることを考えると、すでに4倍の力価の低下を示しているすべての患者に対して、血清学的フォローアップモニタリングは必要ないかもしれない。 1年以上のフォローアップ期間の必要性は、リソース、患者のコンプライアンス、その後の再感染リスクに応じて、ケースバイケースで決定されるべきである
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