Oxycodone IV?
扁桃腺切除を受けた患者は、痛みの治療のために塩酸オキシコドンを処方されました。 彼は錠剤を飲み込むことができなかったので、看護師は外科医に薬を液剤に変更するよう依頼した。 外科医は液状の塩酸オキシコドン内用液を処方したが、看護師は誤解し、液状のものは静脈内投与用であると思い込んでいた。 患者が鎮痛剤を要求したとき、看護師は塩酸オキシコドン5mg/5mLの入ったビスタファーマブランドの投与カップを開け、10mLの非経口注射器を使って5mg（5mL）分を取り出した。 患者はベッドサイドにコンピュータがない部屋にいた（他の部屋にはコンピュータがあった）。 そのため、看護師は電子薬物投与記録（eMAR）で投与経路を再確認せず、乳酸リンゲル液の点滴のサイドポートからゆっくりと点滴を行い、投薬していた。 患者は投与中に苦痛を感じなかった。
病室外で投薬記録を作成した際、看護師は投薬が経口投与で指示されていることに気づいた。 看護師は直ちに患者の状態を把握し、患者の外科医にこの誤りを報告した。 患者はその後数時間監視されたが、苦痛や投与部位の局所反応の徴候は見られなかった。 バイタルサインと臨床検査は正常で、患者は翌日退院しました。
このエラーにつながったいくつかの安全でないやり方が気になります。 まず、看護師は最初のオキシコドンの投与を行う前に、薬局からeMARに転記されたオーダーを確認しなかったことである。 もしそうしていれば、この薬剤が経口投与されるものであることに気づいたかもしれない。 次に、コンピュータが病室になかったため、看護師は投与の直前にeMARと薬剤を照合することができなかった。 これは安全でない行為であるだけでなく、部屋にパソコンがないということは、システムの中にひっそりと眠っている潜在的なエラーの一例である。 知識の欠損もいくつか見受けられた。 看護師は、ドーズカップには通常経口薬が入ること、そしてオキシコドンは経口薬であり、無菌の静脈内投与薬ではないことを認識できていませんでした。 国際標準化機構（ISO）が、間違った用途に接続することのない液体や気体用の小口径コネクタを開発しようと努力しているにもかかわらず、間違った種類の注射器を使用すると、エラーが発生することになるのです。 もし看護師が経口投与する薬剤を非経口シリンジで採取する習慣があったとしても、両者はルアーコネクタのままなので、シリンジをIVアクセスポートに接続することは可能です。 このケースでは、看護師は非経口用シリンジに非経口薬を汲み上げたと思い込んでいました。 このエラーは、さまざまなコネクタのタイプに関する新しい ISO 標準にもかかわらず、間違ったシリンジのタイプが使用された場合、間違ったルートでのエラーが起こることを思い出させる残念なものです。
この問題について臨床スタッフと話し合い、医療用液体および気体に対応する ISO 準拠デバイスに正しいコネクタ/アダプタ/シリンジを使うことの重要性を理解してもらうようお願いします。 また、看護師が薬剤投与前に転写されたオーダーをeMARと照合しない場合のリスクを認識するよう指導してください。 安全でない診療習慣は、しばしば広範囲に及ぶため、リスクのある行動を引き起こし、おそらくはそれに報いるようなシステムの問題を理解する必要があります。 知識の不足は、エラーによって明らかになったときに対処されるべきです
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