討論
レート関連LBBB異常は臨床で頻繁に見られる現象ですが、ほぼ常に無症状です。 そのため、LBBB異常の患者のうち明らかに少数派であるにもかかわらず、衰弱した症状を発症するという事実は、より興味をそそるものである。 LBBBが存在する場合、QRS軸の下降と心房線におけるT波の高さ（最大S/T比≦1.8として定量化）を伴うものであった。
また、洞房結節抑制（薬物療法5または物理的条件付け6による）が有効でないことが多いことが示唆されているが、これは出版バイアスの結果である可能性があり、つまり、比較的保存療法が有効な患者の事例報告が選択的に文献に掲載されていないのである。 私たちのケースシリーズレビュー4では、機器による治療も場合によっては有用であることを提案した。 実際，最近の2つの研究では，His-bundleペーシングが本症候群の治療に有効であると報告されている2, 3。これらの報告では，His-bundleペーシングを高率で行うと，狭い疑似融合複合体が得られ，機能ブロックレベルを超えた定常的左束枝繊維の捕捉が示唆されている。 His-bundleペーシングは正常な心室脱分極に近づけようとするものであるから、症状をコントロールできることは直感的に理解できる。 実際，CRTで痛みを伴うLBBBの治療に成功した1例が報告されている7
対照的に，RVペーシングはどのような形でも心室の活性化に大きな異常をもたらし，心室伝導の異常に関連した症状を改善することは期待できないだろう。 実際、Suryanarayanaら3が報告した患者は、RV中隔ペーシング中に、レート関連のLBBB伝導中の症状と同様の症状を経験した。 しかし、本症例では、QRS複合は160msと広く、LBBBに見られるような下向き（140ms、境界の左軸偏位）であり、RV中隔ペーシング中には症状が見られなかった。 我々の知る限り、これはRVのみのペーシングが疼痛性LBBB症候群の治療に成功した2例目の報告である4（この文献の症例4）。 このことは、症状の発症が（LBBBまたはRVペーシングのいずれかに起因する）全体的な心室同期不全によって広く説明されないという事実を浮き彫りにするものである。 むしろ、比較的類似した心室活性化（および/または再分極）様式でさえも劇的に異なる結果をもたらすことがある、より微妙なプロセスである。 このような微妙な違いは、内受容（心拍の認識）を担う求心性神経ネットワークの変化を反映している可能性があると以前に提案しました8 。しかし、これはまだ証明されていないため、この症候群の正確な病態生理は不明のままです
メカニズムがどうあれ、この事例報告の臨床的意味は、痛みを伴うLBBB症候群の患者の中には、RVのみのペーシングで十分に治療できる場合があるということです。 その結果，装置植え込み時に，術中RVのみのペーシングで症状を訴えない患者には，より複雑なリード装着（His-bundleリードや冠状動脈洞リード装着など）を避けることができる可能性が考えられる。 さらに、右心室内の異なる部位からのペーシングは、異なる臨床反応を引き起こす可能性があることを認識すべきである。 したがって、永久ペーシングリードを装着する前に、複数の部位（例えば、RV頂点、RV中隔、RV流出路）からペーシングをテストすることは正当化されるかもしれない。 最も重要なことは，この研究で議論されたペーシング操作は二重盲検法では行われなかったことである：患者は何が行われているのか知らないが，治療を行った医師は効果のある治療をコントロールしていた。 この固有のバイアスは，観察された結果の一般化可能性を制限する可能性がある。