Discussion
Buprenorphine は薬物使用者によって最も転用される非注射薬の一つである． ブプレノルフィンは、1 回の投与で激しい肝初回代謝を受け、その結果、バイオアベイラビリティは約 20%になります。 ブプレノルフィンの絶対的な舌下バイオアベイラビリティは、被験者にもよるが、30%から55%に達する。 自己注射は投与量を大幅に増加させるため、実感できる効果だけでなく、関連するリスクも増加させる。 フランスでは、注射による薬物摂取に関連するリスク低減政策が、過剰摂取による死亡率と感染症（HIV、CHVなど）の減少に効果を発揮しています。 過去30年間にとられた主な措置は、薬局での注射器の店頭販売を許可し、予防キット（Steribox）を提供することによって、感染症のリスクを減らすことに基づいていました。 これらの工夫は、薬物使用者が直面する伝染病によって進化してきました。 VIH、HBV、HCVなどです。 感染症以外にも、不溶性粒子注射には、静脈炎、肺塞栓症、手指の腫れなどの問題があります。 これらの合併症を防ぐために、注射液の濾過が必要になってきた。 90年代末以降、様々なタイプのフィルターが利用者に提供されるようになりました。SteriboxとSterifiltで利用できる滅菌綿フィルターは、麻薬使用者のためのレセプションと害軽減サポートセンター（CAARUD）、その他の低需要の基準構造または害軽減構造で提供されていました。 コットンフィルターは比較的簡単に使用できますが、2つの大きな欠点があります。それは、溶液中の大きな粒子（おそらくコットン繊維）を通してしまうことと、重要な空隙容量があるため、フィルターの誤用（販売、共有、再利用、「絞り」）が増える原因となる物質ロスが発生することです。 Sterifiltはカットオフが10μmであるため、大きな粒子の大部分を保持し、デッドボリュームが非常に少ないが、使用はより困難である。 ブプレノルフィンの「抽出性」の測定は、これまで実際の使用条件下で研究されたことがありませんでした。 綿フィルターが保持するブプレノルフィンの量はSterifiltよりも優れており、Sterifiltと比較して注射量（綿パッド濾過後）が劣ることが確認された。 これらの結果は、ヘロインで得られた結果と比較することができる。 しかし、ブプレノルフィンは、どのようなろ過条件であっても、投与量の少なくとも70％が回収されるため、注射に最適な候補となります。 私たちは、ジェネリック医薬品を注射した際に見られる皮膚壊死性病変、主にlivedoor様皮膚炎(LLD)の起源について、主に答えを求めてきました。 現在、LLDの病態は完全には解明されていない。 ニコラウ症候群の最初の症例は、梅毒の治療のためにビスマス塩を筋肉内注射した後に発生したもので、20世紀にまでさかのぼります。 その後，非ステロイド性抗炎症薬，抗生物質（ペニシリン，アミノグリコシド），グルココルチコイドの筋肉内注射，最近ではエタネルセプトの自己注射によりLLDを発症した例が報告されている。 したがって、これらの壊死性皮膚病変は、常に注射（動脈、動脈周囲、神経周囲）の後に現れ、壊死や塞栓症/虚血とさまざまに関連しています。 ブプレノルフィン注射後のLLDの報告は過去に3例あり、組織学的所見で確認されている-。 全例が動脈内注射で発生した。 皮膚生検では，炎症性浸潤を伴う血管外あるいは血管内異物が認められた． これらの異物の特徴は、デンプン粒子に典型的なものであった。 最近，Hornezらは，ブプレノルフィン皮下注射後に陰茎亀頭が壊死した稀な症例を報告し，虚血は様々なレベルの病変を伴う化学熱傷のようであり，やはりデンプンが関与していることを示した . Potier らは、壊死性 LLD の発生に関与する主なメカニズムとして、デンプン粒子の塞栓と慢性皮膚表皮炎に関連した潰瘍の 2 つを挙げている . Schneiderらは、LLDおよび壊死性皮膚病変は賦形剤による血栓症に起因すると考えられ、局所内皮の炎症が病変に寄与していると報告している。 これらの結果は、図1の患者の皮膚生検と一致している。皮膚科医は壊死性病変を確認し、生検では血栓症、血管周囲の炎症、非有機還流剤粒子およびシリカを含む粒子が検出された。 主な仮説は、血管のメカニズムが関与している可能性である。 このような生理学的背景から、私たちは、薬物使用者が自己注射する溶液中に潜在的に存在する粒子の検出を研究対象としています。 標準的な解剖学と生理学の教科書では、毛細血管の最小内腔の直径は4～8μmとされているため、人間の微小毛細血管を塞ぐことができる粒子だけを強調するために、4.2μmを上限として選択しました。 さらに、このカットオフ値は、注射剤に関する欧州薬局方に準拠している。 様々な試験溶液からこれらの粒子を検出することは容易ではありません。 実際、さまざまな薬局方（欧州、米国など）には、活性物質や特定の賦形剤についてどのような管理を行うべきかが正確に記述されていますが、これらの推奨技術は我々の研究の文脈では使用できません。 水溶液の場合、顆粒分析は重要な希釈を必要とします。この研究では、溶液を最終容量125 mLに希釈する必要がありました。 この義務により感度が低下するため、SFS条件（図3A）の結果が得られないのはこのためである。 そのため、フローサイトメトリーを通常の用途から転用し、粒子数とそのサイズ範囲を調査することにしたのです。 この2つのアプローチを組み合わせることで、不溶性粒子の分布を把握することができました。 粒子の総数は、一般的な溶液の方が系統的に多く（図3B）、粒子サイズ<10 µmと>10 µmは、サイズとろ過タイプにかかわらず、スブテックス溶液が大半を占めました。 これらの結果は、Sterifiltの効率を評価したRouxらの仕事と一致しています。 この研究の第二段階は、溶液中の粒子の性質を特定することでした。 赤外分光法と走査型電子顕微鏡法は参考技術であるが、溶液の性質上、その結果を利用することはできない。 主な障害は、両薬剤に含まれる多量のコーンスターチによるものです。 水溶液中では、この賦形剤は不透明で粘性のあるコロイド溶液に変化し、これをスターチ・ドレッシングと呼び、乾燥後に結晶化して他の粒子を覆い、分析の解釈を困難に、あるいは不可能にしている。 コーンスターチを除去するために、溶液を希釈してから0.22μmの膜でろ過し、不溶性の粒子のみを保持することが可能になりました。 このような分析条件下では、ろ過膜に保持された不溶性粒子の外観の違いは明らかである。 一般的な粒子径と不均一な形状が、スブテックス粒子の均質性と対照的である。 この特徴は、綿濾過の前と後の両方に存在する（図4）。 この違いは、ろ過膜の孔の見え方を見るとさらに強く、CFS溶液では明らかであるのに対し、CPG溶液に存在する不溶性粒子によってほぼ完全にふさがれている（図4E対4J、破線の円）。 これらの結果は、フローサイトメトリーやレーザーグラニュロメトリーで得られたデータを裏付けるものである。CFG条件では、CFS条件よりもサイズが4.2μm以下の粒子の割合が多くなっている。 これらの粒子の不均一性は、改ざんされていない錠剤、つまり「誤用」が起こる前の錠剤の断面の SEM イメージでも明らかである。 Sterifilt 濾過後に得られた SEM データは、濾過膜表面で見かけ上の粒子が極めて稀であることから、利用できないため表示されていない。 したがって、ブプレノルフィン錠を希釈した後、Sterifilt だけが、不溶性粒子のサイズがフィルターシーブより小さい場合でも、その全体を保持することができるようである。 極端なサイズの粒子の存在は SEM では見られませんが、レーザー粒度分布測定法とフローサイトメトリーではいずれも 10 µm を超えるサイズの粒子が強調表示されます。 この相違は、光の回折を利用した検出システム（レーザーグラニュロメトリーとフローサイトメトリー）と関係があると思われる。 これらの技術では、小粒子の集合体と単独の粒子を区別することはできない。 実際、綿濾過条件下で大きな粒子が存在するのは、おそらくこの限界によるものであろう。 しかし、この凝集を人工的なものと考えるべきか、それとも「生理的」なものと考えるべきか？
第一に、ジェネリックに使用されている不溶性賦形剤は、表面に多くのアポール基を持つ粒子である。 水溶液中では、2つの粒子表面が接触すると、分離していた水が飛び出し、粒子が凝集しやすくなる。 この物理化学的性質により、10µm以下の粒子がSterifiltに保持されるのは、ろ過膜の孔の大部分が空いているためと考えられます（SFG溶液で確認）。 綿濾過後、凝集体は保持されずに通過し、濾過膜上に確認できる（図4）。 図4の破線の円は、CFS条件（図4E）ではろ過膜の孔が空いているのに対し、CFG条件（図4J）ではふさがれていることを示している。 これらの凝集体の実在を確認する第二の論拠は、フローサイトメトリーに使用される実験デザインについてである。 この手法で分析されたサンプルは、現実に最も近い。CFサンプル分析では、ごくわずかな追加希釈が必要なだけであった。 したがって、フローサイトメトリーによって強調された最大の粒子が、実際には凝集した粒子である可能性が非常に高いのです。 この作業の最後のステップは、コットンフィルターに保持されなかった不溶性粒子の性質を分析することである。 私たちは、スブテックスにはマグネシウム、ジェネリックにはシリカとマグネシウムという化学元素がハイライトされることを期待していたのです。 スペクトル分析では、CFGおよびCFSの条件で可視化された不溶性粒子には、マグネシウムの存在は確認されませんでした。 この結果は、おそらく両方のタイプの錠剤に存在する量が少ないことと、存在量が<0.5%である元素を提示することができない技術の感度が不十分であることに関連していると思われます。 しかし、シリカの存在はCFGの条件下ではどこにでもあるように思われます。分析された粒子全体がシリカを含み、ろ過膜を詰まらせる原因となる断片も含まれています。 このシリカの源は、一般製品に含まれるタルクのようなコロイド状の無水シリカである可能性があります。 使用されている分析条件では、シリカを含む粒子の起源を決定することは不可能です。
しかしながら、これらの結果は依然として驚くべきものであり、明白な不溶性賦形剤の性質に関する疑問が生じます。 活性物質とは逆に、特定の医薬品賦形剤産業があるわけではありません。ほとんどの場合、たとえば食用や化粧品の用途から医薬品の用途に移行するだけなのです。 国際医薬品添加剤協議会を代表するPatricia Rafidisonは、医薬品原料に関するテーマセッションの際にNational Pharmacy Academyのゲストとして参加し、添加剤がどこから来たかを知ることは困難であると告白しました。 サブテックスとそのジェネリック医薬品とのガレート製剤の違いは、ユーザーが自己注射しうる溶液にも存在することがわかった。 綿球を使用した場合，不溶性粒子がより多く存在し，その平均サイズはスブテックス溶液よりもジェネリックブプレノルフィン溶液の方が劣っていることが分かる。 綿濾過の後、我々はまた、サイズが1μmより劣る粒子の重要な集団を観察することができ、ジェネリックブプレノルフィン溶液で、スブテックス溶液ではありません（図4Eおよび4J）。 綿ろ過後のジェネリック・ブプレノルフィン溶液で見つかった不溶性粒子はすべてシリカを含んでいますが、スブテックスの不溶性粒子には鉱物元素は確認されませんでした。 しかし、CFG溶液で確認された粒子（図5D）と皮膚生検で確認された非常に高密度のシリカ含有粒子（図1D）は同じものである可能性があります。 その場での粒子の正確な化学的・構造的同定ができれば、この関連性を確認することができるだろう。