DISCUSSION
痛風は、尿酸値の上昇とそれに伴う関節や軟組織での尿酸ナトリウム結晶の沈着によって起こる炎症性関節炎を指します。 痛風は、10年以上の慢性痛風患者において、尿酸塩結晶の沈着やトフィを生じる。 一般的な沈着部位は、中足趾節関節、手、手首、肘、膝などの末梢に位置しています。 しかし、慢性痛風で脊椎病変や脊髄圧迫の可能性がある場合は、鑑別診断に残す必要があります。 ある研究では、痛風患者において軸索骨格への浸潤は14％にも及ぶことが示唆されている。 堆積物はすべての脊髄レベルで報告されているが、主に頚椎と腰椎の領域に多く見られる。 トフィーは硬膜外腔、硬膜内-髄外コンパートメント、ligamentum flavum、pedicles、facet joint capsuleまたは神経孔を侵すことがある。 これらのうち最も多いのは、ファセット関節とligamentum flavumである。 脊髄圧迫に加えて、脊髄性痛風の臨床症状には、腰痛、腰部神経根症、脊椎すべり症、対麻痺、馬尾症候群が含まれる。
この症例の脊椎腫瘤の鑑別診断には、硬膜外膿瘍を伴う骨髄炎、血液透析関連脊椎関節症、新生物、神経障害性関節症、血清陰性脊椎関節症や関節リウマチのような自己免疫疾患が含まれる。
白血球増加があることから感染症が考えられ、硬膜外腫瘤は膿瘍である可能性が考えられる。 しかし、T1WIで低信号の椎体終板の破壊や侵食、T2WIで椎間板や骨髄の高輝度や液体等価信号強度などの典型的な感染症の画像所見がなく、発熱、重度の局所痛、静脈内薬物乱用などの危険因子の臨床歴がないため、この診断は可能性が低くなる。
患者の慢性腎不全と透析を考えると、ヘモジリス関連脊椎関節症（HRS）も鑑別診断で検討しなければならない。 HRSでは頸椎が最もよく侵される部位であるが、胸椎や腰椎の侵襲も報告されている。 CTでは、破壊的な脊椎関節症が認められ、主にdiscovertebral junctionが侵され、facet jointはあまり侵されない。 HRSの典型的なMR所見は、T1WIで低信号強度、T2WIで低～中信号強度の椎間板に隣接する骨髄信号強度の異常、内板侵食、T2WIで低～中信号強度の椎間板信号強度である。 この患者さんでは、discovertebral junctionsに影響がなかったため、これらのMRI所見は見られなかった。 HRSはまた、硬膜外肥厚と管狭窄をもたらす石灰化またはアミロイドを含む結晶を含む軟組織塊を生成することがある。
この硬膜外塊では、原発または転移性の腫瘍性疾患も考慮する必要がある。 脊髄転移の典型的な画像所見としては、T1WIで低信号強度、T2WIとSTIRでそれに対応する高信号強度があるが、この症例ではそれがなかったため、この診断の可能性は低くなった。 しかし、尿酸塩結晶やカルシウム沈着によりT2WIの信号強度が不均一になることがあり、痛風患者においては新生物との鑑別が困難であった。
神経因性関節症は痛風と同様に、正常な骨密度を持つ破壊的な関節症として現れることがある。 しかし、神経因性関節症は急速に進行する骨破壊と骨片を伴う無秩序を示すが、本症例ではそれが見られなかった。 さらに、この患者さんには、関連する臨床所見である痛覚や固有感覚低下のほか、糖尿病、神経梅毒、外傷性対麻痺の既往がなかった。
Seronegative spondyloarthropathyも侵食性変化を引き起こすことがあるが、一般的には仙腸関節と椎体角が侵される。 また、靭帯骨化、椎体癒合、局所骨減少などの古典的所見もあるが、本症例ではすべて欠如していた。 また、乾癬、炎症性腸疾患、尿道炎などの関節外の臨床症状も認められませんでした。 もう一つの自己免疫疾患は関節リウマチであり、痛風のような小面体びらんを呈することがある。 しかし、関節リウマチはより一般的に上部頸椎を侵し、CTは痛風のトフィではなく、低減衰の結節を示す。
この症例は、治療法が大きく異なるため、脊椎腫瘤に対して広い鑑別診断を行うことの重要性を示している。 最後に、稀ではあるが、慢性痛風で新たな神経学的所見や背部痛を有する患者では、脊髄トフィを常に考慮すべきである
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