DISCUSSION
現在の文献では、術後疼痛はすべての与えられた時間間隔で厳密に減少パターンを示すことが示されています。 さらに、痛みの減少の変化は、すべての時間間隔で統計的に有意であった。 Stiglitzら15)も、肩関節鏡視下手術後の術後1年間の術後疼痛パターンを評価している。 彼らは、術後疼痛は術前と比較して、術後7日目までに減少することを見出した。 この結果は、今回の文献にある結果と類似していました。 しかし、今回の文献では、術後の痛みの変化を術前と比較して評価しておらず、術後の痛みの変化そのものを評価しているだけであった。 今回の研究では，先行研究とは異なる追跡期間であるため，術後疼痛の変化を評価する上で，より整合性が取れていると考えられる。 本研究では，術後疼痛の発生理由や時間間隔による変化パターンを評価することはできなかった。 しかし，術後疼痛の性格が異なる被験者のうち，上腕二頭筋と肩鎖骨の複合病変がなく，腱板後上断裂を有する被験者を選択した。 このように厳格な対象・除外基準を守ることで、本研究の対象者は、術後の治癒期にある合併症のない術後疼痛を代表しているのである。 そのため、厳密に減少する痛みのパターンは、治癒期間中の合併症のない術後疼痛パターンを示しているのかもしれない。
初期VASと疼痛発現は、追跡期間中の痛みの変化パターンに影響を与えた。 初期VASスコアと急性疼痛発現が高いほど，術後疼痛パターンが厳密に減少することに影響を与えた。 逆に，初期VASスコアが低く，慢性疼痛発症の場合は，術後疼痛パターンの減少という点で不規則な影響を与えた。 Desai and Cheung16)は，肘関節手術患者39名と肩関節手術患者38名の術前・術後の疼痛をMcGill Pain Questionnaire Short-Form を用いて評価した。 各患者は、術前、術後3日目、6週目の両方で痛みを採点した。 そして、それぞれの間隔での変化と相関を計算した。 研究者らは、術前の痛みと術後に予想される痛みが、ともに術後疼痛増加の独立した予測因子であることを見出した。 Kuijpersら17)は、肩の疾患に関する文献からナラティブレビューで良好な転帰と悪い転帰の予後指標を評価し、痛みの期間の延長が悪い転帰と関係することを示唆した。 今回の文献では、術前の痛みの強さと発症が術後の痛みのパターンに影響を及ぼしていた。 これらの結果はDesai and Cheung16)やKuijpersら17)と同様であるが、本研究では関節鏡下腱板修復術を受けた患者を対象に、術後の疼痛変化と術後疼痛パターンに影響を与える要因を評価した。 これは、骨折の整復と神経除圧を行ったような異質な対象者を対象に、術前と術後の痛みの変化を評価したDesai and Cheungの研究16)と異なっている。 また、Kuijpersら17)は、肩関節疾患の非手術治療後の予後因子について検討しており、関節鏡下腱板修復術患者のみを対象とした我々の研究とは異なるものである。 また、術後の疼痛パターンに影響する因子を評価しており、Kuijpersら17)の研究では肩関節疾患の予後因子のみであったため、本研究とは異なるものである。 現在の文献では、初期VASが増加するにつれて、術後疼痛が減少するパターンが規則的である。 この研究では、術前痛みの病理学的メカニズムと、術後疼痛が厳密に減少するパターンへの影響を定義することはできない。 私たちの意見では、これらの知見は、術前に高いレベルの疼痛を有していた患者において、疼痛が継続的に減少し、満足度が向上したことに起因すると思われる。 また、術前痛の持続時間が長くなると、術後痛の減少が不規則になることがわかった。 それは、慢性疼痛におけるシナプスの可塑性からくるもので、脊髄で痛みが増幅されるのかもしれない。 肩の病変の改善は痛みの減少要因として認識できなかった。
今回の研究では、術後3ヶ月の内転硬直が各期間の痛みの強さに影響することがわかった。 stiffnessが悪化すると、術後疼痛は高止まりし、逆にstiffnessが軽度の患者では術後疼痛は低レベルであった。 術後のこわばりは、術後疼痛が常に低レベルであることと関連していた。 運動機能の低下は、腱板修復術の術後合併症としてよく知られている。5,18,19,20,21) 硬直の危険因子としては、石灰沈着性腱炎、癒着性被膜炎、単一腱板修復、PASTA修復、50歳以下、労災保険加入者などが知られている22)。 Namdari and Green23)は腱板修復術を受けた345名の患者を対象に、術前・術後の変数と術後の可動域制限の相関を調査した。 彼らは腱板修復術後のactive forward elevation、active external rotation、passive internal rotationを評価し、運動制限により手術成績が悪くなり、術後疼痛も統計的に悪くなることを明らかにした。 この研究は、術後3ヶ月のROM低下が術後痛に影響し、特にフォローアップ期間中に平均以上の強さの痛みがあった人において、Namdari and Greenによる研究23)と同じ結果に到達した。 しかし，Namdari and Green23)の研究では，本研究と異なり，openと関節鏡手術の両方を含み，追跡期間を通して各期間での術後疼痛の変化パターンを観察していない。 しかし、我々の研究では、術後硬直が術後痛にどのように影響するかを定義することはできなかった。 Franceschiら24)は、Substance Pが肩の痛みの病態に関与している可能性を報告し、術後硬直が生じた患者ではSubstance Pのレベルが3倍上昇することを見出した。 私たちの意見では、stiffnessにおけるこのサイトカイン放出は、術後疼痛強度と関連している可能性がある。
この研究には、いくつかの弱点がある。 第一に、術後疼痛の評価は主観的である可能性がある。 同じ程度の痛みを感じたとしても、痛みのデジタル評価であるVASスコアは、患者ごとに異なる可能性がある。 そこで、本研究では、各患者のVASスコアの差は弱点であると判断し、代わりに人の痛みの変化の度合いを用いた方が比較する上で価値があるため、この方法を採用した。 第二に、術後硬直を測定するためのROMの評価に関しては、連続変数としてではなく、区間変数として提示した。 この方法では、stiffnessを有する患者を完全に選別することができなかった。 第三に、本研究では、すべての患者に対してX線学的評価が行われたわけではないことである。 例えば、CT関節造影は、研究サンプルの80%で術後6ヶ月に実施された。 このことは、術後の再断裂や術後疼痛の解析のバイアスに影響を与える可能性がある。 第四に，本研究では，疼痛コントロール薬の種類，期間，追跡期間中の注射や理学療法などの治療手段の微妙な違いについては分析されていない。 結論として、関節鏡下腱板修復術後の非複合的な術後痛は、各時間間隔において厳密に減少する疼痛パターンを示した。 術前要因として、初期VASスコアが高いこと、痛みの発現が急性であることが術後疼痛パターンの厳密な減少に影響を及ぼした。 術後因子としては、術後3ヶ月の内旋の硬さが各時期の高強度の疼痛パターンに影響を与えた。
そこで、術前因子である初期VASスコアや疼痛発現は修正不可能であり、これらの因子を用いてこれらの疾患の患者に対する術後疼痛パターンを予測できると考える。 また、術後3ヶ月の内転の硬さなどの術後要因は補正可能であり、術後の硬さを軽減する方法が術後疼痛強度の軽減に役立つ可能性があると考える
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