小児のトリコチロマニア | Localizador

傷のない脱毛の子供へのアプローチのためのアルゴリズム.

傷のない脱毛の子供の身体検査に対するアルゴリズム.

私たちの小児コホートでは、女性の割合が顕著であった。 年長の前青年期（>9歳）を除外しても、依然として女性が優勢であった。 これは，過去の小児科の報告では男女比が同じであったのとは対照的である。 ストレスの多い状況に対処するために行動を内面化する傾向があり、行動を外面化し行動する傾向がある男性に比べ、女性の子どもは髪を引っ張る傾向があるのではないかと推測された。 男女間の対処戦略の違いは，生物学的要因（例えば，視床下部-下垂体-副腎軸やセロトニン系）や社会的要因に影響されている可能性がある。

爪噛みは5例（15.1%）にのみ認められたが，他の小児シリーズでは15～20%の児童にトリコチロマニアを合併している。 また，身体焦点型反復行動と呼ばれる反復的な定型的動作の併存は，小児トリコチロマニアの42％までに認められている。 身体焦点型反復行動を示す小児が、なぜ髪の毛ではなく、爪のような簡単にアクセスできる他の身体部位に注目するのかは興味深いところです。 我々のコホートでは，最大10％の子どもで報告されている三毛作を実践している子どもはいなかった。

三毛症に関するこれまでの研究の大部分は，主に成人や青年に焦点を当てており，発症の最も多い年齢は青年期以前または早期（9～13歳）であることが示されている。 しかし、トリコチロマニアは幼児期にしばしば発症することが知られており、早ければ生後12ヵ月から報告されています。 私たちのコホートにおける脱毛の発症年齢のピークは1～2歳（36％）、平均年齢は5.5歳であり、毛を抜く行動の発症はこの就学前の若い年齢層にもよく見られることが示唆された

患者の年齢はその人の毛引きのメカニズムに影響を与えることがある。 トリコチロマニアの毛抜きには、自動的な毛抜きと集中的な毛抜きの2種類があることが報告されている。 自動的な毛抜きは自分の意識の外で起こり、対照的に、集中的な毛抜きは意識の中で、否定的な感情状態（ストレス、悲しみ、怒り、不安）、強い思考や衝動に反応して、または非対称性を確立しようとするときに起こる。 子供たちは、自動的なカテゴリーに入ることが多いため、実際に引っ張ったことを思い出しませんが、「髪で遊んでいる」ことを認めたり、トランス状態や離脱状態で髪を引っ張ることが指摘されたりしています。 私たちのシリーズでは、2人の子どもが髪を引っ張ったことはなく、髪をねじって遊んでいることが観察されています。 Panzaらは、症状の発達的な進行を示し、年齢が上がるにつれて、自動的に髪を引っ張ることは変わらないが、集中して髪を引っ張ることが有意に増加すると報告しています。 年長の子どもは、毛を引っ張る衝動をより意識するようになり、引っ張るのを控えることができなくなった。 小児のトリコチロマニアでは，親が毛を抜く行動にほとんど気づかないことはよく知られている。 また、たとえ気づいても、子ども自身の行動が脱毛の原因であるとは考えていない人が多いようです。 また、子どもは一人でいるときやリラックスしているときに髪を引っ張る傾向があるため、周囲の人からはさらにわかりにくくなっています。 安静時に髪を引っ張る子どもが多いという結果は、このことと一致する。 しかし、寝起きに髪を引っ張っていることに気づいた保護者は2名のみで、それ以上の保護者がベッドの上や下に髪の毛があることに気づいており、これらの患者も寝起きに髪を引っ張っていることが示唆されました。 睡眠時随伴性毛髪症は、患者さんや親御さんが自覚していない可能性があるため、医師はその可能性を考慮しなければなりません。 また、皮膚科医を対象とした調査では、起きているときに髪を引っ張ることを否定する患者に対して、睡眠中に髪を引っ張るかどうかを尋ねる人はわずか24%であることが分かっています。 医師が「お子さんのベッドの上や周りに髪の毛があることに気づいたことがありますか」などと直接質問することで、保護者がこの驚くべき観察結果を明らかにすることができるかもしれません。 衣服や床についた目に見える毛髪などについても同様の質問をすることで、毛抜きが発生するタイミングを示唆することができる。 16名（48.5％）の小児でトリコチロマニアの発症に誘因が関連していた。 患者の悩みの大部分は家族関連の問題であり，これは文献と一致した． 興味深いことに，2名の小児は両親ともに抜毛症であり，1名は代理ミュンヒハウゼン症候群の両親を有していた． このことから、家庭環境と家族の絆が子どもの行動に大きな影響を与えることが明らかになりました。 また、外見に起因する毛抜き行動をとる患者は、年齢が高い傾向にあった。 新入学、成績不振、いじめ、先生と生徒の関係の悪化が毛引きの原因であった子どもは5名であった。

Gershunyらは、成人の毛抜き症患者では、心的外傷後ストレス障害と外傷歴の有病率が高いことを報告した。 このようなトラウマを持つ人々にとって，トリコティロマニアは自己慰撫に代わるコーピングの一形態として機能しているのかもしれない。 我々のコホートおよび他の小児科シリーズにおいて、関連するストレス性の誘因が高い頻度で見られたことは、ストレスが同様に小児期の抜毛症に関与していることを浮き彫りにしている。 毛を抜くことは、感情的な苦痛に対する「逆刺激」を生じさせると仮定されてきた。 しかし、多くの患者は、一人でリラックスした環境にいるとき、つまりストレス要因に直接さらされていない状況で、明らかにリラックスしているときに髪を引き抜きます。 このことは、ストレスが毛引きの引き金となり、その後、テレビを見ているときやベッドにいるときなど、特にストレスのない状況で毛引き行動を繰り返すように条件付けられる可能性があることを示唆している。

図2、2に示したように、毛引きテストはシンプルで簡単にできるベッドサイドテストであり、患者や親に受け入れられる。 頭皮の3カ所にある毛髪群（約20本）を優しく牽引します。 5本以上の毛髪が抽出されれば陽性と判定されます。 私たちのコホートでは、すべての患者さんがプルテストを陰性としました。 プルテストは、円形脱毛症とトリコチロマニアの鑑別に特に有用であり、疾患活動期には陽性となる。 円形脱毛症が活動期でない場合、Pullテストは陰性であるが、発毛は遅かれ早かれ確認できるはずである。

ダーモスコピーは、ごく最近ベッドサイドで使用できるようになったツールであり、身体的不快感や精神的苦痛がないため、小児の皮膚病変の検査に理想的であると考えられる。 トリコチロマニアの皮膚鏡の特徴には、ほつれた端を持つコイル状の毛、トリコプチローシス（分裂した端）を持つ短い毛、および炎毛が含まれる。

フォローアップから失われた多くの患者は、トリコチロマニアの治療が非常に困難であることを示している。 診断が受け入れられず、その後行われた治療に自信が持てないことが、フォローアップができない大きな要因である。 したがって、トリコチロマニアの子供を管理する上で最も重要なことは、いかにして両親に診断を納得させ、健全で明確な管理計画への信頼を勝ち取るかである。 最近の調査では、アメリカの皮膚科医の18％しか精神皮膚科学について理解していないと報告されており、これは特に重要である。 私たちは、臨床医が自信を持ってトリコチロマニアの診断を下し、その後管理できるようにする手段として、「5Ws and 1H」原則を提案します

治療計画は、患者を包括的に評価した後に策定することができます。 2008年、Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CA-TIP) は、トリコチロマニアの治療を受けた子どもの半数以下しか、毛を抜く症状が改善されなかったことを示しました。 それ以来、特定の治療アプローチを支持する証拠がより多く浮上した。

特に行動療法（BT）は有望で、小児トリコチロマニアの治療のバックボーンを構成している。 ある無作為化比較試験で，BTはトリコチロマニアの子どもの毛抜き症状を有意に減少させ，治療後も治療効果が持続することが示された。 小児におけるこの再発のなさは，治療中止後によく再発することを示した成人のBTの試験とは対照的であり，小児期または思春期のトリコチロマニアの治療は，成人期の治療よりも持続的な転帰と関連している可能性を示唆している． 実際，我々のシリーズでは，（どの治療方法でも）改善した患者は若い傾向があり（8/10または80％が＜633＞5歳），これは，発症時の年齢が若いことが実際に良い予後因子であることを示唆している。 幼小児におけるBTの確実な研究がないにもかかわらず、症例報告では良好な反応が示唆されている。 2歳児では、靴下を手にかぶせ、嫌な行動をしたら短時間タイムアウトさせるという反応防止法を実施したところ、重度の毛引きが解消された。 毛糸のおもちゃの使用に関する私たちの経験は励みになります。 このおもちゃの毛をむしりながら、自分の毛はむしらないようにするのです。 この方法によって、子どもは髪の毛を引っ張りたいという衝動を、自分でやることなく発散させることができます。 また、親御さんにとっても、問題の行動を目撃することができるため、診断の妥当性を確認することができます。 年長児では、人差し指にバンドエイドを貼ることで、髪を引っ張る行動に対する自覚を高めることができます。 このような単純な行動介入は、外来の皮膚科や小児科の臨床現場で容易に実施できる。

小児毛包虫症に対する薬物療法は、さまざまな結果を示している。 選択的セロトニン再取り込み阻害薬は、それ自体、毛引き症状の軽減に効果がないが、オピオイド拮抗薬のナルトレキソンおよび非定型神経遮断薬のオランザピンは、ある程度の効果を示す。 しかし、これらの薬剤は副作用があるため、小児における第一選択薬として使用するには注意が必要です。 成人における有効性とは対照的に、最近の無作為化比較試験では、小児のトリコチロマニアの治療にN-acetylcysteine（NAC）の有効性は示されなかった。 この患者は7歳の女の子で、BT（毛糸のおもちゃ）と薬物療法（メラトニンとNAC）の両方が無効であった。 彼女はその後、精神科医に紹介された。 BTと薬物療法を組み合わせた治療法は有望であるが、さらなる臨床試験での検証が待たれる。 本研究は、トリコチロマニアに悩む子供の特徴に関する豊富な情報を提供するものである。 体質的な原因によって説明できない脱毛に「5Ws and 1H」法を用いることで、臨床医は重要なデータを収集し、起こりうる結果を認識することができ、その結果、トリコチロマニアの診断につながる可能性があります。 このことは、この病気をよりよく理解し、適切な治療法を見つけ、患者とその両親を治療へと導くために、臨床家がよりよい環境を整えるために極めて重要である。 私たちの仮説では、「5Ws and 1H」アプローチと患者や両親への十分な説明を組み合わせることで、トリコチロマニアの再発はより少なくなると考えています。