子宮平滑筋腫や子宮筋腫は婦人科系腫瘍の中で最も多く、世界中の女性の約20～50％に発生し、中でも生殖年齢にある黒人女性グループに最も高頻度に発生する。 思春期以前にはホルモンに反応する腫瘍はまれであるため、妊娠中に成長が加速され、閉経の開始とともに非転移となる。 平滑筋腫は最も頻度の高い良性腫瘍であり、肉腫への悪性転化のリスクは0.1〜0.8％と推定される。 しかし、悪性の平滑筋肉腫はまれであり、平滑筋腫を「土台」とせず、de novoで発生することがあります。 人体では、骨盤内臓器の腫瘍の中で最も多い腫瘍です。 組織学的に平滑筋腫は単クローン細胞増殖の際に平滑筋と結合組織が過剰に増殖して生じる。
超音波検査（USG）は感度・特異度が高い検査として、子宮筋腫を疑う際の第一選択の画像検査である。 超音波検査には経膣式（transvaginal scan – TVS）と経腹式（transabdominal scan – TAS）があり、どちらの検査にも利点と限界があるが、一般的には骨盤内病変のほとんどで経膣式超音波検査の方が優れている。 TVSは小さな平滑筋腫の検出において確実に感度が高く、子宮の後屈および/または後彎の症例においてより有用である。 さらに、TVSは大量の腸管ガスがある患者、膀胱を十分に満たすことができない患者、およびTASの実施が非常に困難な肥満の患者において有用である。 TASは眼底筋腫の診断に優れているが、TVSはそのような病態をさらに評価するのに有用である。 TVSの最大の制限は走査深度が浅いことであり、そのため焦点距離の短い高周波プローブでは大きな筋腫や血腫が走査から外れてしまうことがある。 非常に重要なことは、TVSもTASも完全に術者依存の検査であり、その効率は常に術者の知識と技能に依存することである。
平滑筋腫に症状があるかどうか、また症状がある場合は、どの症状があるかは、主にその大きさと位置によって決まる（図1、2）2)。 一般に、大きな平滑筋腫は周囲の臓器や組織、例えば腸や膀胱、骨盤の靭帯を圧迫し、便秘や排尿障害、あるいは腰神経叢を圧迫して腰痛を引き起こすことがある。 また、大きな平滑筋腫は腹壁から触知できることもある。 FIGOによる平滑筋腫の分類では、筋腫の部位により、腔内筋腫、粘膜下筋腫（最も少ない）、硬膜内筋腫（最も多い）、漿膜下筋腫、ペダンキュラー筋腫の主要なタイプが挙げられている（図1）。 一部の平滑筋腫は正常な膣分娩を阻害し、頸部局在の場合、出血または潰瘍を引き起こすことがある。 粘膜下筋腫が子宮内腔に突出した場合、多量の出血を引き起こすことがあり、通常、月経周期を通じて血塊や異常子宮出血を伴う長い月経痛の原因となる。 異常出血は、貧血、頭痛、全身衰弱、呼吸困難、あるいは循環不全を引き起こすこともあります。 さらに、粘膜下および硬膜内平滑筋腫は、精子の輸送を阻害し、正常な着床を妨げることにより、生殖能力に影響を及ぼす可能性があります。 粘膜下筋腫や脚気筋腫は、上記のような周辺組織に及ぼす圧力効果によって症状を引き起こすことがあり、また、これまで無症状であった筋腫が壊死したり脚気の捻転を起こすと急性骨盤痛の原因となることがある。 平滑筋腫はまた、骨盤の靭帯、卵管、子宮頸部、膣などの子宮外の部位に出現することもある。 どの平滑筋腫も内出血、線維化、石灰化、萎縮、あるいはいくつかのタイプの変性を起こすことがある。
FIGO 分類による筋腫の分類
A) 内平滑筋腫の超音波画像 – FIGO-3, 周辺血管が可視化されています。 B)脚気平滑筋腫の超音波画像-FIGO-7、脚気の血管が見える
1970年代以降の平滑筋腫の診断は超音波検査に基づいており、1980年代に経膣スキャンが導入されて以来、これはゴールドスタンダードとなった。 現在では超音波検査は子宮平滑筋腫の発見と評価における第一線の画像診断法である。 超音波検査では、平滑筋腫は通常、明瞭で強固な同心円状の低エコーの腫瘤として現れ、さまざまな量の音響陰影を生じる。 しかし、石灰化のレベルまたは線維組織の量によって、平滑筋腫は異なるエコーを示すことがあり、通常は高エコーまたは等エコーである。 石灰化は陰影を伴うエコー源性の病巣として認められる。 時に平滑筋腫は、進行した壊死の結果として無エコー源性成分を有することがある。 平滑筋腫が小さく子宮筋層と等エコーである困難な症例では、超音波検査で子宮の輪郭の膨らみしか確認できないことがある。 子宮頸部のような子宮下部セグメントの平滑筋腫は、子宮道を閉塞させることがある。 その結果、子宮内膜管内の液体の蓄積は検査中に容易に気づくことができるかもしれない。
平滑筋腫の検査では鑑別診断が非常に重要である。 最もよく誤診される病態は、子宮腺筋症、付属器の固形腫瘍、子宮内膜ポリープである。
子宮腺筋症は、有意な予兆や臨床所見がなく、また子宮腺筋症の認識組織学的基準の違いから、診断が難しい病態とされている。 そのため、硬膜内平滑筋腫はしばしば腺筋症と誤診され、その逆もまた然りである。 しかしながら、いくつかの超音波検査の特徴は適切な診断を確立する上で有用である。 以下の所見は腺筋症を示唆する：平滑筋腫を認めない球状子宮肥大、子宮筋層内の嚢胞性無響空間または湖、内膜下のエコー線条、子宮壁の肥厚、不均一なエコー質、不明瞭な内膜・筋層境界、および移行帯の肥厚 .
皮下筋腫と付属器塊は非常に区別しにくい病変であることがあります。 漿膜下筋腫は子宮底部や子宮外部に多く存在することがある。 そのため、超音波検査では卵巣腫瘍に類似しているように見えることがあります。 卵巣ブレナー腫瘍や線維肉腫は、線維成分が多いため、T2Wスキャンでは低信号となり、手術するまで正しい診断がつかないことがあります。 平滑筋腫の診断に非常に有用なもう一つの手段はカラードップラー超音波検査である。 この技術は、筋腫の円周方向の血管性、血流、および動脈供給を示す。 しかし、壊死した平滑筋腫や捻転した平滑筋腫は血流を示さない。
子宮内膜ポリープや粘膜下筋腫などの子宮内良性腫瘍は時に誤診され、その結果不適切な治療や患者への害となる可能性がある。 超音波検査で子宮腔内に認められる均質な高エコー性腫瘤は、子宮内膜ポリープを強く示唆するが、子宮筋腫の筋原性エコーは、低エコー性、等エコー性、高エコー性、混合とさまざまで、筋腫の大きさや性質によって異なる場合がある。 カラードプラは、病変の血管性状からポリープと粘膜下筋腫の鑑別に有用である（図3）。 筋腫では複数の円形の栄養血管が特徴的であるが、ほとんどのポリープでは1本の栄養血管が観察される。 子宮内病変の評価には、超音波検査に加え、ストレインエラストグラフィが有効である。 ひずみエラストグラフィーは、子宮内膜ポリープと粘膜下平滑筋腫の異なる硬さを可視化するために使用することができる。 さらに、ヒステロソノグラフィーは、粘膜下および腔内平滑筋腫の正確な描出において、TVSに追加することが重要かもしれません（Fig.4）。 さらなる診断のために、3D TVSは粘膜下平滑筋腫と子宮内膜ポリープを鑑別するために子宮腔内への生理食塩水注入と組み合わされることがある。 3次元生理食塩水造影ソノヒステログラフィーは、この点でさらに多くの情報を提供することができる。
超音波スキャンにおけるポリープおよび平滑筋腫の特徴的特徴。 A) 子宮腔内の不均一な塊-筋腫、B) 筋腫に特徴的な複数の栄養血管、C) 子宮腔内の均一な高エコー性塊-内膜ポリープ、D) ポリープに典型的な単一の栄養血管
粘膜下筋腫のSonohysterographic画像です。 A) 前壁から小さな粘膜下筋腫が発育している子宮を示す2次元超音波検査（矢印）。 B) 3-D-子宮の後壁と前壁から2つの筋腫が出現している（矢印）
誤診が最も悪い結果をもたらす病理は、先に述べた平滑筋肉腫である。 この稀な悪性腫瘍は、患者さんの予後を非常に悪くしています。 良性平滑筋腫と悪性平滑筋肉腫は、症状が非常に似ているため区別が困難です。 臨床的には両者とも子宮内の局所的な腫瘤で、しばしば中心部の壊死を認めます。 両者ともエコー源性部分と低エコー源性部分の混在、中心部の壊死、カラードプラによる不規則な血管分布、低流速インピーダンス、高収縮ピーク速度などの所見があり、両者を確実に区別できる骨盤内画像技術は存在しない。 このような場合、MRIは有用であるが、確定診断には至らない。
超音波所見が混同される患者に対して、さらなる診断の手段としてMRIが追加情報を提供する場合がある。 特異度100％、正確度97％、感度86～92％の範囲で、平滑筋腫の診断に大きな味方となる。 さらに、MRIは子宮と卵巣の解剖学的評価、および子宮筋腫摘出術の計画にも有用である。 T1およびT2 MRIスキャンでは、平滑筋腫はシャープマージンを伴う低信号または中信号の領域として現れる。
コンピュータ断層撮影（CT）スキャンの重要性は、残念ながら子宮筋腫と健常子宮筋層の減弱特性が似ているために制限されている；したがって、いくつかの平滑筋腫は見落とされるかもしれない。 しかし、CT検査の優れた造影性により、石灰化または壊死した筋腫は、USGやMRIよりもよく見えることがある。 平滑筋腫は正常な滑らかな子宮の輪郭を歪め、中心または末梢の石灰化を伴う軟組織密度病変として現れることがある。
超音波検査は筋腫の存在を確認する基本的な画像検査で、腺筋症やポリーブ、卵巣腫瘍、妊娠子宮などと筋腫を鑑別することが可能である
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