MANAGEMENT OF ENDOLEAKS
I型およびIII型のエンドリークは、全身血流と動脈瘤嚢の直接的な連絡であり、即時修復が必要である。 I型エンドリークは近位（Ia）または遠位（Ib）の付着部位で発生し、最初のステントグラフト挿入時または追跡調査画像検査で確認できる。 30日後のサーベイランスCTAで確認されるI型エンドリークが原因で再介入を必要とする患者が10％にも上るため、術中画像の最適化が検討されている。 初期の研究では、透視画像から再構成されたアキシャルCT画像であるダイナCTの使用により、術中のI型エンドリークの発見が向上することが実証された9。 修復の最初の試みとしては、患部付着部位の血管形成術が行われる。 これがうまくいかない場合は、金属むき出しのステントを付着部位に留置することができる。 これは、大きなステントサイズと強い橈骨力が必要なため、通常バルーン拡張型ステントで行われる。 10 図11に、8ヶ月前に設置されたステントグラフトを持つ患者のIb型エンドリークを示す。 エンドリークはエンドグラフトの右遠位端から生じている。 当初、血管形成術のみで漏れを塞ごうと試みたが、うまくいかなかった。 そこでPalmazステント（Cordis Corporation, Miami Lakes, FL）を留置し（図1B）、ステント留置後のDSAでエンドリークの解消が確認された（図1C）。 しかし、近位のドッキング部位で発生したタイプIのエンドリークは、一般に腎動脈の離開部のすぐ遠位に発生するため、技術的にさらに困難であり、開腹修復が必要となることがある。 Maldonadoらは、N-ブチル-2-シアノアクリレート（n-BCA）を用いて塞栓した一連のタイプ1エンドリークを報告している。 エンドリークには、近位付着部位にリバースカーブカテーテルを用いてアクセスした。 5
(A)I型エンドリーク。 Endologixステントグラフト（Endologix社、Irvine、CA）の右腸骨辺縁から生じたI型エンドリークを動脈像で示す。 (B）バルーン拡張型ステントを使用して、エンドグラフトの右遠位端にみられたI型エンドリークを治療した。 (C) ステント留置後。 タイプIIエンドリークの管理については議論が続いており、タイプIIエンドリークの発生率は10～25％と高い3。タイプIIエンドリークは、最初のステントグラフト設置時に動脈瘤嚢から排除された枝血管から発生する。 これらの血管は逆行性流れによって動脈瘤嚢に流入し、最も一般的には下腸間膜動脈（IMA）または腰部動脈から発生する。 動脈瘤への血流が増加すると、動脈瘤嚢が拡大し、圧力が上昇し、破裂を引き起こす可能性がある。 最近の研究により、動脈瘤の大きさの増加を伴わないタイプIIエンドリークが存在する場合、このエンドリークは自然に血栓化するため、直ちに介入する必要はないことが示されている。 また、側副血行路が動脈圧を嚢内に伝え、動脈瘤の拡大や破裂の可能性を高めるため、タイプIIエンドリークをより積極的に治療する著者もいる13
タイプIIエンドリークの修復は、経動脈または経腰椎アプローチで行うのが一般的である。 当初、II型エンドリークの治療は、供給動脈の一枝塞栓術で行われていた。 マイクロカテーテルを用いて、エンドリークに栄養を供給している側枝血管を動脈瘤嚢の近くにコイルで選択的に塞栓した。 しかし、単枝の経動脈的アプローチの成功率は低く、ある研究ではII型エンドリークの80％が経動脈的塞栓術後に再発した14。塞栓術でエンドリークが修復できない原因は、エンドリークが1本の血管ではなく、血管のネットワークによって供給されていると考えることに起因する。 エンドリークに栄養を供給している1本の動脈を塞栓しても、エンドリークと連絡する他の血管はエンドリーク嚢に栄養を供給し続ける。 経動脈的アプローチをさらに洗練させるための次のステップは、動脈瘤の嚢にマイクロカテーテルを送り込み、嚢自体をコイル塞栓し、マイクロカテーテルを引き抜く際に供給血管を塞栓することで、主要供給動脈と同様にエンドリークのニダスまたは嚢を処理することである。 図22は、大動脈-腸骨内膜移植片を最初に留置してから約1年半後にCTAで発見されたII型エンドリークである。 DSAでは、IMAから分岐した枝から流入するエンドリークが確認された（Fig.2）。 血管内留置後のDSAでは、コイルを留置した状態でエンドリークの完全な消失を確認した（図2D）。 血管内留置術から約1年半後の術後CT（Computed Tomographic）血管造影では、動脈瘤嚢内に造影剤が確認できる。 動脈瘤は1年前のCTから大きくなっていた。 (B) II型エンドリーク血管造影。 上腸間膜動脈の選択的カテーテル治療により、II型エンドリークが充満していることがわかる。 (C) 上腸間膜動脈経由で下腸間膜動脈（IMA）エンドリークを選択したマイクロカテーテルからエンドリーク嚢の動脈像が撮影された。 (D)塞栓後画像では、エンドリーク嚢とIMAにコイルが確認できる。
II型エンドリークを修復するための第2のアプローチは、経腰椎的アプローチである。 この手技では、内孔嚢を塞栓することにより、内孔に供給する複数の動脈間の連絡を断ち、より耐久性のある結果をもたらす。14 内孔嚢には、事前に仰臥位で行ったCTAやフラッシュアオルトグラフィーにより決定したランドマークを用いてアクセスする。 経腰椎的塞栓術は通常左側から行うが（下大静脈を通過する必要がないため）、右側の経腰椎的塞栓術を行うことも安全である16,17。 シース針（Translumbar Access needle, Boston Scientific, Natwick, MA）を椎体の前外側へ向け、動脈瘤の嚢に針が入るまで穿刺する。 エンドリーク腔に到達すると、カテーテルから血液が戻ってくるのが確認できる。 造影剤を注入すると、針が嚢に入ったことが確認でき、栄養血管が確認できることが多い。 その後、コイルを使用してエンドリーク嚢を塞栓することができる。 塞栓に使用するコイルには、主にステンレス製とプラチナ製の2種類がある。 ステンレススチールコイルはフォローアップCTAでのアーチファクトが少なく，今後のサーベイランスにおいて重要であるが，プラチナムコイルに比べ硬い。 しかし、白金製コイルはエンドリーク内でより強固なネストを形成する。 N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) “glue” またはOnyx (ev3, Plymouth, MN) も嚢内に直接注入することが可能である。 大腸の虚血や麻痺を引き起こす可能性があるため、液体塞栓を栄養血管に還流させないように注意する必要がある。 このため、トロンビンや小粒子を用いたエンドリーク塞栓術は推奨されない。 腰椎からのアプローチでは、マイクロカテーテルを用いて栄養血管に直接アクセスすることが可能である。 そして、エンドリーク嚢を塞栓する前に、給電動脈をコイルで塞栓することができる。 14,18
II型エンドリークの治療には、他の手法も試みられている。 Linらはda Vinci Surgical Systemを用いてロボットでIMAを結紮し、3ヶ月後のフォローアップでエンドリークの再疎通がなかった症例を報告している19。Lingらは血管内グラフトの展開と同時に腹膜外郭清とOnyxを用いてII型エンドリークを治療している20。 腹腔鏡検査で遠位IMAを確認し、外科的にクリップした。 その後、血管造影が行われ、エンドリークの持続的な充填があるかどうかが判断された。 この症例では、動脈瘤の持続的な充填を認めたため、さらに腹腔鏡下剥離を行い、左結腸の分岐を発見し、クリップを行った。 Mansuetoらはエンドリーク塞栓術のための経カテーテル的開腹術について述べており、1年後の結果は経腰椎塞栓術に匹敵している22
Type IIIエンドリークは通常グラフト材料内の欠陥によって引き起こされるか、構造欠陥によってコンポーネント間の分離や不十分な重複を引き起こすものである。 これらのエンドリークは、全身循環と動脈瘤嚢が直接連絡しているため、早急な修復が必要である。 タイプ3のエンドリークの修復には、欠損部または接合部の分離を越えて新しいステント-グラフトコンポーネントを配置することが必要である。 1022>
Type IVのエンドリークは、術中に患者がヘパリンで完全に抗凝固されているため、一般に展開直後の大動脈像で確認される。 これらのエンドリークは自己限定的であり、患者の凝固がベースラインに戻ると消失する。
タイプVのエンドリークは、目に見えるエンドリークを伴わない動脈瘤嚢の拡大として分類される。 内膜症は開腹手術への移行を必要とすることがある。 Mennanderらは、5人の患者における内膜症に対する非手術的アプローチについて述べている。 ウィーンでの小さなケースシリーズでは、胸部大動脈瘤の血管内修復術を受けた患者にV型エンドリークが2例発生したことが報告されている。 24別のグループは、AAAに対するEVARを施行した患者にtype Vのendoleaksが3例発生したと報告している。 著者らはエンドリークを修復するために、腸骨または大動脈カフエクステンダーを装着して留置したステントグラフトを補強し、良好な結果を得た25
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