Authors: Cassandra Mackey, MD (EM Resident Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) and Christine Kulstad, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) and Brit Long, MD (@long_brit)
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症例1-肛門周囲膿瘍
糖尿病の既往歴がある45歳男性が、直腸周囲の発赤、腫脹、疼痛で受診しました。 発熱，悪心，倦怠感などの全身症状はなく，バイタルサインは正常範囲内であった。 身体所見は直腸にゴルフボール大の膿瘍がある以外は正常であった． 臨床検査も異常なし。 一般外科を受診し、ベッドサイドで膿瘍のドレナージを行った。 3371>
数日後、患者は痛みが悪化し、患部から排液があり、再来院した。 腫脹範囲が拡大し、皮膚はドロドロしていた。 初診時の記録によると、サインアウト時の連絡ミスにより、抗生物質を投与せずに退院していたことが判明した。 一般外科に再相談し、患者は手術室に運ばれた。 3371>
Case Discussion
この症例は、ハンドオフの危険性、抗生物質の処方のミスを浮き彫りにしています。 しかし、その広範な議論は別の機会に譲り、代わりに肛門周囲膿瘍と直腸周囲膿瘍に焦点を当てたいと思います。 3371>
肛門周囲膿瘍は肛門陰窩腺の感染で始まり、通常は多菌性です。 肛門周囲膿瘍は、その感染が肛門周囲皮膚にまで及び、肛門付近の表在性、圧痛性腫瘤として現れる。 感染が他のスペース（括約筋間、直腸肛門間、直腸上部）に及ぶと、直腸周囲膿瘍が生じます1。 括約筋間や直腸上部の膿瘍は、外見上ほとんど所見がなくても DRE で触知できるため、直腸指診 (DRE) が重要となる数少ない状況のひとつである。 孤立性肛門周囲膿瘍は、救急外来で十分な治療が可能な唯一のタイプの膿瘍である2。 瘻孔を形成することが多いため、外科的紹介が重要である。 実際、瘻孔が形成されてもできるだけ短くなるように、できるだけ肛門に近いところを切開することが推奨される3。 直腸膿瘍は、手術室で外科医がドレナージする必要があります。 膿瘍の有無はどのように判断するのですか？ 一般的に、膿瘍はより全身的な症状を伴います。 括約筋間や上腸骨は外から見えないので、画像診断は診断と感染の範囲を決定するために重要です。
抗生物質はどうしますか？
健康な患者さんの単純性肛門周囲膿瘍には抗生物質は必要ありません。 高齢者、糖尿病患者、免疫抑制患者、周囲に著しい蜂巣炎を有する患者、全身症状を有する患者など、合併症のリスクが高い患者には抗生物質を投与する必要がある。 実際、このような患者には抗生剤の静注、外科的診察、入院を勧める著者もいる2。 すべての患者に対して、そのようなことが可能なのだろうか？ これらの患者の多くでは、直腸膿瘍かどうかを判断するために、通常、造影剤を静脈内投与したCTなどの画像診断を行う必要があり、その場合、手術室での入院とドレナージが適応となる。 糖尿病患者や高齢者で全身症状のない患者、経過観察が良好な患者には、アモキシシリン・クラブラン酸塩やシプロフロキサシン・メトロニダゾールなどの経口抗生物質を投与し1、悪化したら再診するよう明確に指示して退院させることができる。
Take Home Points
- 単純な肛門周囲膿瘍は救急外来で排出し、外科に紹介できる。
- 直腸周囲膿瘍が心配な場合は画像診断、通常はCTに造影剤を静注する。
- 直腸周囲膿瘍は手術室でドレナージする。
- 合併症のリスクが高い患者には抗生剤を投与する。
症例2-気腹
50歳女性、肺転移したがんのPMOで、胸痛、呼吸困難が出現した。 心拍数は112であったが、酸素飽和度を含め、それ以外のバイタルサインは正常であった。 身体所見は頻脈を除き異常なく，心電図上も洞性頻脈であった。 リバーロキサバンを処方通りに服用していた。 CMC，BMP，トロポニンはベースラインから変化なし． 胸痛と呼吸困難のためCXRを撮影したが、放射線科研修医による予備読影では2週間前のCXRと変化なし。 鎮痛剤を追加投与し、転移性病変による胸痛と診断して帰宅した。
12時間後、CXR異常、すなわち気腹の存在を指摘され、再受診となった。 バイタルサインと診察は同様であり、咳嗽の悪化の病歴が追加で得られた。 追加の検査や治療を行うべきでしょうか？ 3371>
Case Discussion
これは、自分自身のX線写真をすべて見るということを思い出させるものです! 大学病院では、夜勤の研修医よりもCXRを読む経験が多いかもしれません。 気腹は自然発生的なものと、肺の基礎疾患（すなわち喘息、COPD）、外傷、悪性腫瘍、長時間の咳や窒息、または医原性の損傷に続発するものがある4。 典型的な症状は、この患者のように胸痛と息切れですが、声の変化、皮下気泡、Hamman徴候（心周期に伴うカリカリ音）という捉えどころのない症状が現れることもあります。 非常に不幸な患者は、空気が心臓への静脈還流を圧迫するため、タンポナーデと同様の症状を示すかもしれませんが、ほとんどの患者は血行動態的に安定しています4。 そうなのでしょうか？ この患者の場合、気腹の原因は悪性腫瘍の既往があり、頻繁に咳をしているため、さらなる検査が有効である可能性は低い。 外傷性または原因不明の場合、CTは食道損傷のような他の疾患の除外に有用である5。 診断や原因がはっきりしない場合は、胸部CTが有用である6.
治療は保存的である。 痛みの治療には鎮痛剤を投与し、咳の抑制を試みるべきである。 さらに、バルサルバ法（Valsalva maneuver）を避けるように患者に助言する。 縦隔空気の吸収を促進するために酸素療法がしばしば行われる4。 処置に関する明確なエビデンスに基づく勧告はない。 外傷のある患者は、おそらく入院して観察することになる。 不安定な患者は、VATSの可能性のために胸部外科の診察を必要とし、墜落した患者は胸部切開を必要とすることさえある4。 自然発症の患者やその他の非外傷患者は、安定していれば帰宅させることができる。これもshared decision-makingの機会となる。
Take Home Points
- 自分のX線写真を読むこと。
- 血行動態が安定した気腹患者には保存的治療を推奨する
- 気腹の原因となる外傷には胸部CTを検討する