Successful Conservative Treatment of Traumatic Intraperitoneal Bladder Rupture in a Child: A Case Report

Abstract

膀胱は骨盤骨に保護されているため、他の臓器に比べて外力による損傷を受けにくい部位である。 小児は骨の発達が不十分であるため、外力による膀胱損傷のリスクは成人より大きい。 骨盤骨折は、膀胱に力が入ったときと同様に、膀胱を破裂させることがよくあります。 膀胱破裂は、腹膜外と腹膜内に分類され、治療法も両者で異なります。 腹膜外損傷は通常ドレナージのみで治癒するが、腹膜内損傷は通常外科的修復とドレナージの併用など外科的介入が必要である。 ここでは，外科的修復を行わずに（すなわち，腹腔内チューブによるドレナージと尿道カテーテルのみで）治療に成功した腹腔内膀胱破裂の小児例を報告する。 本報告は、一定の条件を満たせば、腹腔内膀胱破裂の小児患者に対して非手術的治療が選択肢となることを示唆している

© 2019 The Author(s). 発行：S. Karger AG, Basel

はじめに

膀胱損傷は、ほとんどが交通事故で受けた鈍的外傷で、まれに刺傷などの貫通外傷で起こります 。 膀胱破裂はその形態から腹腔外破裂と腹腔内破裂に分類される。 腹膜外膀胱破裂（70-90％）は腹膜内膀胱破裂（15-25％）より多く、両者を合わせても5-12％である。 骨盤骨折による膀胱へのせん断力が腹膜外破裂の主な原因であるのに対し、鈍的外傷による腹腔内圧の急上昇が腹膜内破裂の主な原因で、そのほとんどが膀胱ドームで発生する。 腹膜外膀胱破裂と腹膜内膀胱破裂は治療法が異なります。 腹腔内膀胱破裂は通常外科的手術が必要であるが、今回、非手術で治療に成功した小児の腹腔内膀胱破裂の症例を報告する。 右腸骨と恥骨の骨折が診断され，入院中に保存的治療を行った。 受傷後2日目に造影CTにて尿閉，腹部膨満，膀胱損傷の疑いで当院に転院した． 意識障害（Glasgow Coma Scale 14, E3V5M6），頻呼吸（呼吸数36回/分）をみとめた． 酸素吸入は10L/minでSpO2が94％とやや低下していた． 血圧は131/76mmHg、心拍数は130回/分であった。 身体所見では腹部膨満感が強く、動脈血ガス分析では代謝性アシドーシス（pH 7.26, PaCO2 37 mm Hg, PaO2 319 mm Hg, HCO3- -16.2 mEq/L）であった。 白血球数（14,800/μL），プロトロンビン時間/国際標準化比（1.27），部分トロンボプラスチン時間（27.8秒），CRP（1.9 mg/dL），フィブリン分解物（11.9 μg/mL ）およびDダイマー（ 5.3 μg/mL ）が正常値を超えていた． CTでは，両側肺無気肺，右腸骨と恥骨の骨折，膀胱からの造影剤漏出が認められた（図1）． CTでは開腹手術を要する腹腔内膀胱破裂以外に明らかな臓器障害は認められな かった。 図1.8363>

眠気意識、頻呼吸、頻脈を呈したため、気管挿管を実施した。 同時に尿道カテーテルとして10Frのシリコンカテーテル(Becton, Dickinson and Company)をX線透視下で抵抗なく挿入した。 カテーテル挿入直後，血尿100mLが排出された． その後，約1時間血尿は認められなかった．腹腔内ドレナージは，8Frのポリウレタンピッグテールカテーテル（クリエートメディック社製）を用いて実施された． その結果，腹腔内チューブによる腹腔内ドレナージ量は1,100mLに達し，腹部膨満感と代謝性アシドーシスは消失しはじめた． 受傷後3日目のカテーテル挿入時にドレナージが効果的に行われたため、人工呼吸器から離脱し、気管抜管を実施した。 受傷後5日目に排液速度が<5-10 mL/hourになったことを確認し、腹腔ドレナージカテーテルを抜去した。 受傷後12日目、膀胱造影の結果、造影剤の漏れはなかったため、尿道カテーテルを抜去した。 受傷後13日目、骨盤骨折が治癒するまで安静のため一時帰宅した。

考察

本稿では、骨盤骨折を伴う外傷性腹腔内膀胱破裂に対して、外科的修復をせず保存療法で治療に成功した小児症例を報告した。 骨片、直腸穿孔、重度の血尿、開腹を要する複合損傷などの特殊なケースに限り、外科的修復が必要である。 一方、腹腔内膀胱破裂は自然治癒率が低く、腹膜炎、アシドーシス、電解質異常による偽腎不全のリスクが高いため、通常は開腹して尿道ドレナージにより外科的に修復される

保存療法（例． 腹腔内膀胱破裂に対する保存的治療(尿道カテーテル単独または経皮的ドレナージカテーテルとの併用)の成功例について多くの報告がある。 MulkeyとWitheringtonは膀胱腫瘍の症例を、RichardsonとLeadbetterは成人患者の子宮頸癌の症例を報告した。 Osmanらは保存的治療を行った腹腔内膀胱破裂の小児4例を発表し、手術による修復を行った例（6～23日）に比べて入院期間が有意に短かった（3～11日）ことを紹介している。 また、成人における外傷性腹腔内膀胱破裂の保存的治療が成功した症例報告もある。 早川らは，鈍的外傷性腹腔内膀胱破裂と重度の骨盤骨折を呈し，経カテーテル的動脈塞栓術と骨固定術を必要とした症例を発表している。 これらの症例では，腹腔内膀胱破裂に対する外科的修復は，他の腹部臓器損傷を有する患者を除いては必要なかった。 保存的治療は、感染性の結果やさらなる出血を招く可能性が少なかったと考えられる。 Gengらも尿道カテーテルのみで外科的修復を行わない腹腔内膀胱破裂の症例を報告している。 骨盤骨折に伴う下部尿路損傷の発生率は小児では1％と成人（10～25％）より低いため，小児は成人と比較して外科的修復を行わない保存的治療に適応しやすい可能性がある。 表1では，小児の鈍的外傷で保存的治療により外傷性腹腔内膀胱破裂となった4症例を紹介する。 外傷性腹腔内膀胱破裂に対する非手術的治療は，以下のような状況下で適切である。 (1）開腹手術を必要とする臓器損傷がないこと，（2）十分なドレナージが可能であること，（3）腹膜炎などの合併症がないこと，である． つまり，腹腔内膀胱破裂に対して開腹を伴わない保存的治療は，一定の条件を満たせば選択可能な治療法になりうるということである。 本症例は骨盤骨折を伴う外傷性腹腔内膀胱破裂であったが、他臓器への損傷は認められなかった。 また、尿道ドレナージ、腹腔ドレナージともに膀胱内減圧に極めて有効であり、感染症や手術の合併症もなかった。 表1】

ただし、先に述べた議論は、症例数の少ないケースシリーズのみを対象としているため、その内容には限界がある。 また，保存的治療と外科的治療とで腹膜炎の発生率や死亡率に差があることを示す根拠は見いだせなかった。 また，膀胱破裂は死亡率の高い疾患であるが，保存的治療を選択した場合，外科的手術を含め，治療法を適時に変更できるよう，患者の状態をよく観察することが重要である． 8472>

Statement of Ethics

本研究は、当院の倫理委員会（横浜市立大学）により承認されたものである。

Disclosure Statement

The authors have no conflicts of interest to declare.

Funding Sources

The authors have no funding sources.

Author Contributions

N. Yogo, C. Toida, T. Mugurumaが研究のコンセプトと設計を行った。 データの収集と解析は全著者が行った。 原稿は余語N.と戸井田C.が執筆した。 竹内郁夫は技術的支援とコンセプトに関する助言を行った。

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