Abstract
Objective: 原発性肺肉腫に対する外科的治療の成績を検討する。 方法は以下の通りである。 1982年から1998年にかけて，肺の原発性肉腫に対する肉眼的完全切除術を18例行った。 全患者の記録を病理スライドと同様に検討した。 症状の有無、腫瘍の大きさ（5cm以上またはそれ以下）、完全切除、TNMステージ、組織学的グレードを生存の予測因子として分析した。 結果 患者は女性11名、男性7名で、年齢は19歳から73歳（平均50歳）であった。 平均腫瘍径は8.05cm（範囲2.5-15cm）、グレード1が1例、グレード2が8例、グレード3が9例であった。 2名の患者は初診時に切除不能であり、1名はコンピュータ断層撮影により切除不能が疑われた。 これら3例は術前化学療法を受け、切除不能の2例では部分奏効が得られ、両例とも肉眼的に完全切除が可能となった。 肺葉切除術12例（2例では胸壁まで、2例では横隔膜まで延長）、肺切除術6例（1例では胸壁まで、1例では上大静脈まで延長）であった。 術中および術後30日の死亡率はゼロであった。 切除断端は2例で浸潤していた。 6例は術後化学療法または放射線療法を受け、他の3例は肺肉腫の再発のため再切除を受けた。 追跡不能になった患者はいなかった。 肺肉腫は8例（44％）に再発し、平均17カ月後に5例が死亡した。 全生存期間中央値は48カ月、5年生存率は43％であった。 TNMステージのみが生存期間の有意な延長と相関していた。 結論 結論：原発性肺肉腫では完全切除が生存率を上げるための最良の治療法であり、術前化学療法は切除率を上げるための有用な補助手段となり得る。 したがって、肺の肉腫の多くは原発性よりも転移性であり、臨床検査とX線検査によって別の原発を徹底的に除外しない限り、原発性肺肉腫と診断することはできない。 そのため、原発性肺肉腫の管理について述べた著者は少なく、さらに1975年以前は、その多くがリンパ増殖性疾患や癌性肉腫を含んでいた 。 また，外科的切除の経験も乏しく，ネオアジュバントあるいはアジュバント化学療法の有用性も不明である。 このレトロスペクティブな研究では，単一施設で17年間に治癒を目的として外科的治療を受けた，肺の原発性肉腫と確認された患者を検討した。 臨床データ、手術報告書、パラフィン包埋ブロック、マクロスコピックスライドは、すべての患者について入手可能であった。 同期間中、1575人の患者が原発性悪性腫瘍に対して肺切除術を受けた。 原発性肺肉腫は、他の部位に肉腫がないこと、病歴、術前および経過観察中に行われた臨床検査または放射線検査から18例（1575例の肺切除の1.1%）に診断され、全例で紹介医から入手した。 悪性リンパ腫と癌肉腫の患者はこの研究から除外された。 生存しているすべての患者は、研究の終了時点（1999年7月）まで追跡された。 病理学的スライドは、軟部腫瘍の病理学分野で経験を積んだ2人の病理医によって再診された。 免疫組織化学と電子顕微鏡による検査も行われた。 組織学的分類はWHOの軟部腫瘍の組織型分類の改訂版に基づき、腫瘍の病期分類はMountain revised system for staging lung cancerに基づく。
腫瘍は、腫瘍の分化度、分裂数、壊死に基づき、コインドルにより報告されたフランスがんセンター連盟の分類に従って1～3まで等級づけされた。 生存期間はKaplan-Meier法により決定し，生存率の差はlog-rank検定により比較した。 年齢、性別、症状の有無、腫瘍の大きさ（5cm以下）、完全切除、組織細胞型、ステージ、組織グレードが生存の予測因子として分析された
3 結果
3.1 患者の特徴と術前所見
患者18人の平均年齢は50歳（範囲19～73歳）であった。 内訳は女性11名、男性7名であった。 主な主訴は息切れ（7名），胸痛（6名），咳（4名），喀血（1名），疲労，体重減少（3名）であった。 8名（44％）がヘビースモーカーまたはヘビースモーカーの既往があった。 9人（50％）は無症状で、腫瘍はルーチンの胸部X線で発見された。
3.2 放射線所見と腫瘍位置
術前の胸部レントゲン写真とコンピュータ断層写真（CT）は全患者について検討された。 腫瘍はすべて孤立性腫瘤であった。 腫瘍は12人の患者で右肺に、6人の患者で左肺に位置していた。 15人の患者では、腫瘍は鮮明な密度として現れた。 3名の患者には閉塞後の浸潤がみられた。 CTでは，悪性組織球腫1例に石灰化，平滑筋肉腫（直径12cm），横紋筋肉腫（直径15cm）に空洞がみられた。 3.3 気管支鏡検査所見と術前病理診断＜6166＞＜5637＞全例に喀痰細胞診と光ファイバー気管支鏡検査を施行した。 後者は7例（39％）で気管支内腔に成長する腫瘍を，3例（16％）で気管支の圧迫を，残りの8例（44％）で正常像を示した。 喀痰細胞診は診断に役立つことはなかった。 術前に正しい病理診断が得られたのは8例（44％）で，気管支鏡下生検標本が4例，CTガイド下経皮針吸引が2例，前縦隔切除が1例，胸腔鏡検査が1例であった。 縦隔鏡検査は一度も行われなかった。 術前の病理診断は5例（28％）で誤診であった。 5名はヘビースモーカーで肺癌が強く疑われる末梢結節であったため，術前組織診断の試みは行われなかった。 前縦隔切除術で未分化肉腫と横紋筋肉腫と診断された2例（表1の1，8）では，CT検査で右肺動脈狭窄と左耳介への浸潤，8では胸腔全体に浸潤した巨大腫瘤という切除不能の徴候を認めた（図1，2）。 この2名にはイホスファミド、ドキソルビシン、ダカルバジン、メスナからなる化学療法を6サイクル行い、腫瘍量を最大50％まで減少させた。 化学療法終了から6週間後に肺肉腫の完全切除を行い、8例では無病巣切除、1例では左耳介への顕微鏡的浸潤のみであった。
切除した原発性肺肉腫18例の病理結果と経過観察
病理結果と経過観察
切除した肺肉腫18例の病理結果と経過観察
切除した原発性肺肉腫18例の病理結果と経過観察
左耳介に浸潤した未分化肉腫の患者1（白矢印）で，術前化学療法を施行した患者。 下図は部分奏効で、その後巨視的な完全切除が行われたことを示しています。
図1
術前化学療法を受けた左耳介（白矢印）に浸潤する未分化肉腫の患者さん1。 図2
胸腔全体に浸潤した横紋筋肉腫（黒矢印）で、術前化学療法を施行した患者18例。 下図は部分奏効で、その後顕微鏡的な完全切除を行った例です。
図2
術前化学療法を受けた胸腔全体に浸潤した横紋筋肉腫（黒矢印）の患者さん18。 下図は部分奏効を示し、その後顕微鏡的な完全切除が行われた。
2例ではCT検査で完全切除が疑われたため、上記の化学療法を2サイクル行ったが、腫瘍量は減少せず。
3.5 手術方針と手術結果
全例に肉眼的完全切除を施行した。 肺葉切除は12例(66%)に行われた。 そのうち2例では胸壁まで，他の2例では横隔膜まで切除した。 6例（33％）では肺切除術が行われ、1例では胸壁まで、もう1例では心肺バイパスなしで上大静脈と左耳介の一部まで拡大された（患者1）。 全体として、6例（33％）が胸壁切除3例（2例で肋骨2本、1例で肋骨3本）を含む拡大切除を受けた。 全例で全縦隔リンパ節切除を行った。 術中および術後30日の死亡率はゼロであった。 術後30日の病的状態は33％で、補助換気を必要としない肺感染症（3例）、6日以上の長期胸腔ドレナージを必要とするエアリーク（2例）、耳介細動（1例）であった。 平均入院期間は11日（範囲7-24日）であった。
3.6 病理結果
腫瘍の平均直径は8.05cm（範囲2.5-15cm）であった。 4つの腫瘍（22％）は直径5cm未満で，1つは3cm未満であった。 7例では腫瘍は肺実質のみに浸潤し，7例では肺実質と少なくとも1つの大きな気管支管腔に浸潤していた。 どの腫瘍も気管支内腔に限定されていなかった。 腫瘍が胸壁に浸潤していた患者8（直径15cmの横紋筋肉腫）、患者4（直径10cmの悪性線維性組織球腫）、患者13（直径7cmの線維肉腫）では、腫瘍体積の95％以上が肺に位置していたので、腫瘍は肺原発肉腫と見なされた。 2例（11％）に切除断端陽性（1例と13例）があり、13例には少なくとも1個の肺門リンパ節転移（N1病変）があった。 N2病変を有する患者はいなかった。 切除不能なgrade 2の未分化肉腫に対して術前化学療法を受けた患者1では、左耳介に悪性細胞の浸潤がみられた。 グレード3の線維肉腫に対して胸壁切除を行った13例では、胸壁断端の一部が浸潤していた。
3.7 術後治療
顕微鏡的に切除断端に浸潤していた1例と13例は放射線治療のみであった。 4例は病理学的予後不良因子，すなわち大型未分化グレード3腫瘍のため術後化学療法を行った。
3.8 フォローアップと再発
フォローアップ期間は2～144カ月（平均46カ月）であった。 肉腫の再発は8例（44％）で，局所再発と転移が3例，転移のみ3例，局所再発のみ2例であった（表1参照）。 3例（16.6%）は再発した肉腫の再切除を行った。6例と9例では肺転移を、15例では前回の胸腔鏡手術の瘢痕を切除した。 切除不能な腫瘍に対してネオアジュバント化学療法を受けた2例は、術後20カ月、58カ月で再発なく生存している。
3.9 生存率
5例（27.7%）が平均17カ月（範囲3-48カ月）後に再発肉腫で死亡。 他の4名（22.2％）は腫瘍以外の原因により死亡した。 9名（50％）が生存しており、そのうち6名は再発がなく、3名は2例で完全に切除された再発病変を有している。 再発病巣を完全に切除した3例目は、最初の治療から144ヵ月後に腫瘍以外の原因で死亡した。 全生存期間中央値は48ヵ月、数理的5年生存率は43％であった。 病期と生存率には有意な相関があり、I期の肉腫患者はIIb期の患者より生存率が高かった（P≪0.05）。 腫瘍のグレードと直径は生存に影響しないことがわかった。 組織亜型、T因子、リンパ節転移、切除断端の顕微鏡的病変の有無は、対象者が少なすぎて統計的傾向を算出することができなかった。 表1に18名の患者の病理所見と転帰を示す。
4 Discussion
肺の原発性肉腫は稀であり、文献にあるこれらの腫瘍の記述はほとんどすべてが紛らわしい。第一に切除患者数が少なく、Nascimentoと共同研究者のシリーズの17人からBurtとZakowskiが報告したMacCormack and Martiniのシリーズの29人まで、第二にほとんどのシリーズには切除した腫瘍と手術をしていない腫瘍の双方が含まれているからである . 全体として、1982年から1999年の間に発表された最近の5つのシリーズと、我々の知る限り、外科的治療を受けた患者のみを含む最初の報告である本研究を比較することができる（表2）。 肺の原発性肉腫は、軟部組織に類似した形態的特徴を持つ、幅広い異質な新生物群である。 これまでの報告では、肺の原発性肉腫の最も一般的なタイプは、悪性線維性組織球腫、平滑筋肉腫、線維肉腫、血管周皮腫、横紋筋肉腫であると示唆されている。 悪性線維性組織球腫（MFH）は、線維芽細胞性分化と組織球性分化が混在している。 平滑筋肉腫は、伝導性または移行性気道の平滑筋または血管に由来する。 線維肉腫は、線維芽細胞から発生し、紡錘細胞およびコラーゲンで構成されている。 横紋筋肉腫は、異所性の骨格筋細胞から発生するか、または原始的な間葉系細胞の誤った分化に起因する。
文献中の原発性肉腫に対する肺切除の結果と予後因子
文献における原発性肉腫に対する肺切除の結果と予後因子
4.1 臨床像と術前診断
肺肉腫は人生のあらゆる段階で、孤立性の肺結節として、あるいは胸腔の巨大な腫瘍として存在することがある。 胸部X線では、肺によくできた腫瘤として映り、胸壁や縦隔に向かって局所的に拡大する傾向があることが知られている。 しかしながら、我々のシリーズでは、放射線学的所見は非特異的であり、どのようなタイプの肺癌にも当てはまり得るものであった。 気管支内腔で成長する腫瘍は、Regnardと共同研究者のシリーズでは24例中13例であったのに対し、我々の患者では18例中7例で認められた。 4.2 術前化学療法と補助療法 MacCormack と Martini は、彼らのシリーズで外科的完全切除を受けた 29 例が、放射線療法を受けた 8 例と無治療の 5 例よりも有意に長く生存していることを示した。 Regnardらは、生存率の最も重要な予測因子が完全切除であることを確認した。 このような状況下で、我々はまず、確実に切除不能な原発性肺肉腫の2例について、術前化学療法により2例とも巨視的完全切除、1例では顕微鏡的完全切除が可能となった症例を報告する（図1、図2）。 この2例は術後20ヶ月、58ヶ月で再発もなく生存している。 原発性肺肉腫の切除前に術前化学療法を行った症例を含む他のシリーズは見あたらなかった。 Wu氏のみが症例報告で、切除可能な血管周皮腫の手術リスクが高い患者に対して術前化学療法を行ったと述べている
術後放射線療法または化学療法を正当化する基準、および生存率への影響は、文献で報告されたシリーズでは患者に与えられた割合が異なるためまだ判断できない。 一般に、我々のシリーズと同様に、不完全切除、断端への浸潤、リンパ節転移、高悪性度または巨大な腫瘍によって正当化される。
4.3 手術管理
可能であれば、病理学的断端を伴う根治切除が最善の選択なので、小さな末梢腫瘍に対してセグメント切除やウェッジ切除は再発率を上げるようだ。 その結果、腫瘍が特異的である場合には、肺葉切除術、あるいは必要であれば肺切除術がゴールドスタンダードとして残っている。 ほとんどのシリーズで大きな腫瘍の割合が高いため、胸壁、横隔膜、上大静脈、耳介に及ぶ切除が、我々のシリーズでは18例中6例、Bachaらは19例中6例で、3例に人工心肺を使用し、そのうち2例は切除縁が陰性であったことを報告している。 原発性肺肉腫がリンパ節に播種することは稀であるが、Regnardらは20例中2例にN2病変を、3例にN1病変を認めた。 このことから、他の肺癌と同様に、主に病期分類の目的で、しかし治癒の意図も込めて、系統的に縦隔リンパ節郭清を行うことが正当化される。 しかし、病理学的結果が示された他のすべてのシリーズでは、平滑筋肉腫が原発性肺肉腫の最も一般的な報告形態であった。 MFHに対する外科的完全切除後、Leeらは他の肉腫に対する切除後よりも良好な生存率を報告しているが、この報告を支持する他のデータはないようである。 胸壁と肺の両方に発生した3つの肉腫は、肺の原発性肉腫と考えるべきか、胸壁肉腫と考えるべきかは疑問である。 実のところ，このような肉腫（悪性線維性組織球腫，線維肉腫，横紋筋肉腫）の正確な起源を否定する病理学的研究は存在しないのである。 Regnardらと同様に，胸壁への浸潤が肺への浸潤に比べ少ないこれらの病変を肺の原発性肉腫と考えた。5 予後因子
すでに述べたように、原発性肺肉腫の分野では、治癒を目的とした治療の基本は巨視的完全切除であるが、顕微鏡的に浸潤した辺縁が生存に与える影響は、主に様々な研究でほとんど言及されていないため、依然として不明である。 したがって、Bachaと共同研究者だけが、20人中6人の患者が切除断端陽性であったと報告している。 腫瘍の大きさは最も一般的な個別予後因子であった。 Nascimentoらによる5cm以上、Jansenらによる4cm以上の大きさは予後不良を示唆するものであった。 MacCormackとMartiniによって扱われ、BurtとZakowskiによって報告されたシリーズにおいても、直径5cm以下の腫瘍を有する患者の生存率が良いという傾向がみられた。 RegnardおよびBachaと同様に、我々は腫瘍の大きさが予後的に重要であることを見いだせなかったが、これはおそらくこれら3つのシリーズでは小さな腫瘍が少なかったためであろう。 Jansenと共同研究者だけが、グレード3の肉腫がグレード1の肉腫よりも予後不良であることを示した。 本研究は、Regnardと共同研究者が示したように、原発性肺肉腫に改訂TNM国際肺癌病期分類を適用した場合の予後的意義を確認するものである . とはいえ、この因子は他のシリーズでは検討されていない。
,
,
の5種類。
，
，
，vol.
（pg.
–
）
.
，
，
，vol.
（pg.
–
）
、
、
。
,
,
, vol.
（p….
–
）
Gebauer
.
，
，
，vol.
(pg….
–
）
,
, Burt E.
.
,
,
New York
(pg….
–
）
,
,
、
、
.
，
，
，vol.
（pg.
–
）
,
,
の各社。
，
，
巻，
（pg.
–
）
,
, , , , , ,
、
、
、
,
,
,
,
,
,
,
の6名。
,
,
, vol.
(pg….
–
）
,
,
,
,
,
.
,
,
, volume.
(pg.
–
)
.S.
.S. . ,
,
, .
,
,
(pg.No.
–
）
,
,
, .
,
,
, vol.
(pg….
–
）
,
,
,
.
,
,
, volume.1.
(pg.
–
)
、
、
、
となる。
,
,
, volume.
(pg.
–
)
,
,
,
,
L.S.,
Chen L.S.J. ,
,
.
,
,
, volume.
(pg.
–
)
、
、
、
となる。
，
，
巻，
（pg.
–
）
、
、
の4種類。
，
，
，巻
（pg.
–
）
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)