Symptoms Other Than Chest Pain Be Important in the Diagnosis of “Silent Ischemia,” or “The Sounds of Silence”

Case presentation: 2001年、心臓病の家族歴がある58歳の男性は、定期検査でコレステロール値が正常値を超え、血圧も高めでした。 医師からファーストフードの摂取を控え、抗コレステロール薬の服用を勧められ、コレステロール値が低くなった時点で服用を中止した。 血圧の治療は成功した。 ストレステストも成功し、サウスビーチ・ダイエットに加え、週2〜3回の運動を開始した。 患者は胸痛を訴えておらず、さらなる心臓の診断検査を勧められることはなかった。 2004年に急性息切れと軽い胸痛があり、冠動脈造影検査を受け、すぐに4重バイパス手術が必要となった。

背景

今日、米国では、安定した冠動脈疾患（CAD）を持つ200万人から300万人が、無症状の虚血を示すと推定されている。 したがって、現代の臨床心臓学の重要な目的は、心臓血管の影響を受けやすい人々の心血管イベントや死亡の発生を減らすことを期待して、静かであるために疑われない疾患を発見することである。 このことを念頭に置いて、アメリカ心臓協会の予防V会議2 では、特定の患者に対して、診察室での検査と追加の非侵襲的処置の使用が提案された

典型的な胸痛がなくても、1つ以上のCAD危険因子が存在し、逆に危険因子なしでも典型的胸痛は心臓評価を必要とすることが受け入れられるようになった。 しかし、危険因子と診断されていない比較的若い人で、胸痛を呈さない人については、懸念がある。 心筋虚血を引き起こす潜在性冠動脈硬化の症状として、他の自覚症状はあるのだろうか？ 痛み以外に、患者や主治医、さらには臨床循環器医に、沈黙の心筋虚血の存在の可能性について注意を喚起し、さらなる検査を必要とするような表現はあるのだろうか？

呼吸困難

息切れは、しばしば医師によって重大な警告サインではないと考えられています。それは過度の肉体労働、感情的な興奮、あるいは喫煙によって引き起こされた可能性のある肺疾患の結果であると見過ごされるかもしれません。 呼吸困難と虚血性心筋との直接的な関連は十分に認識されておらず、この症状は心不全に関連していると考えられることがほとんどである。 胸痛を伴わない呼吸困難は、1968年にPhibbsらによって報告された。3は、運動負荷試験でECGが陽性となった患者の25.6％にこの症状のみを認めたが、古典的な狭心症は17.3％に過ぎなかったと述べている。 呼吸困難の評価のために紹介された患者の大規模なシリーズ4では、この症状だけで42％が運動負荷心エコーで虚血を認めたのに対し、胸痛を認めたのは19％であった。 3年間の追跡調査において、死亡および非致死的な梗塞は、呼吸困難のある患者の方がない患者よりも有意に多く発生した。 過呼吸は、高齢者集団において血管造影によるCADを評価する非定型症状の中に含まれており、CADの有無を予測する上で男女ともに典型的な狭心症の痛みと差がなかったことから、「沈黙の音」ともいえるかもしれない5。

急性冠症候群でも息切れだけが提示されることがあり、EuroHeartのデータセットでは26%の患者に見られることがわかった6。Briegerと共同研究者7は、胸痛なしで来院した患者の8.4%のうち、ほぼ半数が息切れだけだったことを発見している。 呼吸困難のある患者や他の痛みのない不安定狭心症の患者は、より大きな病的状態とより高い死亡率を示した。 我々は、呼吸困難を含む急性冠症候群の非典型的な症状は、高齢になるにつれて有意に多くなることを示した8。

Dyspnea in the Diabetic Patient

息切れを主症状とする糖尿病患者は、定型狭心症や無症状の患者よりも有意に予後不良で、灌流単光子放出コンピュータ断層撮影（SPECT）で虚血異常を起こす可能性が高かった9。 Di CarliとHachamovitch10は、無症状の糖尿病患者における潜伏性CADのスクリーニングのジレンマについて議論し、呼吸困難がある場合のSPECT異常所見の優れた収率を強調した。 しかし、Guptaらが指摘したように、慢性腎臓病患者における労作性呼吸困難は、貧血、体積負荷、その他腎不全に関連するいくつかの要因に続発することがあるため、虚血の診断にはあまり特異的ではない11）。

動悸

患者の主観的な心拍が速く、時には不規則で、胸の震えを感じる、いわゆる動悸を経験しても、医師が心筋虚血の兆候として認識しないことがある。 虚血は主に心室性の不整脈の重要な前兆であるということはよく知られていることであるが12、特に血管攣縮メカニズムが静かな心筋虚血の原因であると疑われる場合13、このようなことが起こりうる。 TreschとAronow17は、不整脈が高齢者における心筋虚血の症状である可能性を強調した。 現在では、一過性の虚血心筋では構造変化が起こることがわかっている18。特に心内膜層では筋繊維の肥大と間質性非筋肉組織の増加が起こり、心筋の電気生理学的特性の変化によって、生命を脅かす可能性のある不整脈の起こりやすい環境を作り出している。 Witら19 は、心筋虚血が心筋細胞の電気生理学的性質に著しい影響を与えることを示した。 虚血と不整脈の間のこの関連は明白に見えるが、一過性の急速なまたは不規則な心拍の知覚が、他の静かな虚血エピソードの唯一の表現であるかもしれないという文書は存在しない。 Braunwald20 は、疲労を「心血管系機能が低下した患者に最もよくみられる症状のひとつ」であり、「すべての症状の中で最も非特異的なもののひとつ」であるとみなしている。 しかし、疲労は急性心筋梗塞に先行または随伴する「可能性のある」症状であるとも述べている。 Thadani21は、胸痛を伴う場合、患者の歩行距離の悪化は、虚血に対する医師の注意を喚起する必要があると指摘している。しかし、痛みがなければ、この訴えは通常、心不全の診断につながるものである。 米国糖尿病協会の勧告によると、無症状である糖尿病患者の疲労は、CADのさらなる検査が必要である22。 心筋虚血を引き起こす冠動脈血流の制限は、明らかに「弱さ」を感じる良い理由であるにもかかわらず、権威ある文献は、一過性虚血エピソードの表現として、疲労に言及していない。

勃起不全

この症状は、沈黙のCADのスクリーニング検査を受けるべき糖尿病患者を特定するための潜在的なマーカーとなりうる。このテーマに関する研究の著者23は、糖尿病患者で沈黙のCADが疑われる場合、特に追加の心血管危険要因が存在する場合、勃起不全の治療を始める前に運動ECGを行う必要があることも示唆している。

Genetics

早期CADを保有するもう一つの重要な「音」は、その人の家族歴に注意深く耳を傾けることで感知できるかもしれない。 患者の両親の病歴から強い警告のサインを聞くことができ、医師が患者の兄弟の病歴に耳を傾ければ、警告はさらに強くなる。 Nasirと共同研究者24は、無症状の約1万人の患者を調査し、親に早発性冠動脈疾患がある場合、男性ではCADの有病率は64％、兄弟姉妹に早発性疾患があればさらに高い（78％）ことを明らかにした。 女性では、それぞれ36％と56％であった。 このように、新たに得られた情報は、家族リスクスコアの追加的な指標となり、介入可能なリスクのある家族を特定するための集団スクリーニングに適用できるかもしれない25。 O’Donnellの意見に同意せざるを得ない26。たとえゲノムワイド検査で疾患関連遺伝子変異を特定するための遺伝子タイピングや配列決定がすぐに可能になっても、正確な家族歴はリスク予測や予防のために臨床で重要な役割を果たすと思われるからだ。 患者が漠然とした、あるいは曖昧な心臓の感覚の原因や意味を誤解することがある一方で27、医師の耳はこれらの虚血の「音」を見逃してはならない。この状態が診断されなければ、病気の潜伏期間が確実に延長され、おそらく患者にとって重大な結果につながるからである。 今日、CADの診断には多くの新しい方法が利用できるため、心房細動がなくても、他の症状が虚血を示唆するものであれば、それらを患者に適用する必要がある。 これらの “沈黙の音 “は、たとえ “ささやき声 “であったとしても、私たちの耳に届くべきものなのです。 3373>

Footnotes