The Curse of Long SFA Occlusion

CASE PRESENTATION

45歳女性が左下肢に重度の跛行（Rutherford class 3）を呈した． 病歴は，抗凝固性狼瘡，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）治療を受けた冠動脈疾患，右腎動脈に薬剤溶出ステント（DES）治療を受けた腎動脈疾患，脳血管障害，脂質異常症，2型糖尿病，喫煙の継続，緊急血栓摘出を要する血栓症合併右脚部バイパスグラフトなど多岐にわたる． 左下肢の手術は受けていない。

患者は左ふくらはぎ部の不快感と短距離跛行（< 50フィート）を訴えており、これは最終的に大腿膝関節バイパスを促した右下肢の症状に似ていると感じている。 診察では、左脚は潰瘍があり温かく、浮腫はなく、毛細血管の再充填が遅れている。 両側大腿脈は触知可能である。 左膝窩動脈は携帯型ドップラー超音波で一相性であるが、足背（DP）動脈や後脛骨（PT）動脈の脈拍は検出できない。 Sharma先生：左下肢の重度の跛行が生活制限であると判断された場合、二重超音波やランオフを伴うCTAなどの解剖学的画像診断を確かに検討することができます。 私は、この患者さんがインターベンションを受ける可能性が高いので、やはり足関節上腕血圧比（ABI）を行い、このABIを基準として、長期的に患者さんをフォローすることになると思います。 また、以前右下肢のインターベンションを受けたことがあるため、左側のABIは以前に取得している可能性が高い。 仮性跛行の懸念がある場合、真の跛行では以前のABIと比較して現在のABIが低下している可能性が高いので、今、運動時ABIを取得することは有用であろう。 仮性跛行の懸念があり、運動後のABIが以前のABIと変化がない場合、脊柱管狭窄症など他の原因を評価することが正当化されます。 まず、客観的な臨床データを得ることができ、患者の症状や解剖学的構造との関連性を確認することができます。 第二に、処置後の臨床的な症状だけでなく、成功の度合いを測るための基礎となります。 そして最後に、Vascular Quality Initiativeレジストリの一部として、実際に必要とされているのです。 このような臨床シナリオを示すほとんどの患者さんに対して、私はABIからなる非侵襲的な検査と、必要であれば運動、およびセグメント圧力評価を実施するようにしています。 糖尿病患者や腎不全患者では、足指圧と足指上腕血圧比（TBI）を測定するのが好ましいと思います。 これにより、次のステップを導くことができる情報が得られます。 経皮的酸素測定も活用できます。 分節圧評価は、疾患のレベルに関する重要な情報を提供し、その症例に対するアプローチに役立ちます。 私にとっては、ABI/TBIと足指圧は、治療前と治療後の比較のためのツールとして機能しています。 身体検査で総大腿動脈（CFA）/大動脈疾患の懸念がある場合、または血管外科の病歴が豊富な場合を除き、断層撮影は控えています。 私の診療所では、石灰沈着性の高い患者のほとんどで、CTAは遠位四肢の血管系を評価する上で限られた価値しか持ちません。

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安静時および運動時のABIが指示されました。 患者は2分間運動を行ったが、左脚の痛みのため中止した。 安静時のABIの結果は右1.03、左0.66であった。 運動後のABIは右が0.74、左が0（基準値に戻らなかった）である。 静脈マッピングは行うべきでしょうか？

Dr. Sharma: 私なら、腹部大動脈から足首までの血管の動脈二重超音波検査か、血管造影ではなく流出によるCTAを行って、まず解剖学的な特徴を明らかにします。 そうすることで、手術か血管内治療が最良の選択であるかが明らかになります。 臨床歴に基づき、以前の血管内インターベンション、静脈疾患のアブレーション、右下肢バイパスがネイティブか人工血管か（つまり静脈を採取したか）を知りたいのですが、いかがでしょうか。 私の仮定では、頭静脈の選択肢がない限り、この患者の手術の選択肢は人工血管である可能性が高いです。 しかし、もし不確かであれば、私なら静脈のマッピングを行います。 私にとっては、CTAか直接血管造影かを決めるのは、大動脈疾患に対する私の疑いによって大きく左右されます。 CTAは大動脈のインターベンションの計画には非常に有用ですが、鼠径部にはあまり有用ではありません。 私自身は、純粋な大腿膝窩部疾患に対するCTAは、費用対効果が高いとは思えませんし、ほとんどの場合、必要とも思えません。 動脈二重超音波検査は一般的に満足のいくものです。 静脈マッピングを考慮することもありますが、この患者の場合、左大伏在静脈を使用することにならないような戦略を立てるよう、非常に注意深く行います。 彼女は45歳の女性で、すでにPCIを受けており、一生に一度は冠動脈バイパス術の必要性に遭遇することはほぼ間違いないでしょう。

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病歴によると、来院3年前に右大腿表在動脈に5本のステントを留置したが、10ヶ月以内に閉塞し、バイパス術を施行された。 その後、血管造影を行い、遠位腹部大動脈は開存しており、両側総腸骨動脈は軽症であることが判明した。 左外腸骨動脈とCFAに40％の狭窄、深大腿動脈に50％の近位部狭窄を認める（図1）。 左SFAは近位部が閉塞しているが遠位部は再建されており、膝窩動脈は開存しており、足への3枝の流出が認められる（5407）

この患者のPAD歴は右側の治療が失敗していますが、左SFAの長い慢性完全閉塞（CTO）に関して、どのような治療計画を提案しますか。 このため、私は粥腫切除術の後に薬剤コーティングバルーン（DCB）やDESを暫定的に使用する方向に傾くかもしれませんが、この長さのCTOにはほぼ確実にある程度の足場が必要でしょう。 この種の症例では，血流制限を伴う解離，内膜下再開通，塞栓のリスクが高いことが普通である。 冬眠している長い内腔が見つかることを期待しているのでしょう。 使用したステントの種類、ステントが留まりにくい解剖学的欠陥、抗血栓療法の不履行、ステントやグラフト血栓症の危険性がある喫煙の継続などが原因なのでしょうか。 もしステント閉塞の懸念がループスアンチコアグラントの既往と血栓傾向の高さに起因するならば、それはグラフトについても同じことでしょう。 ステント留置が適切に行われ、将来的にバイパスが必要になった場合に備えて、ステント留置を優先するアプローチはまだ許容範囲内だと思います。 画像の検討では、まずCFAの病変の程度を圧迫や血管内超音波でさらに明確にしたいと思います。 もしそうなら、外科医に内膜切除術とパッチをやってもらうか、そうでなければ、SFAに何をやっても開存性が制限されるかもしれないので、その部分を血管内治療することを検討するでしょうね。 対側のSFA血管内再開通がすでに失敗している（つまり、開存期間が短い）ことと、彼女の年齢から、私なら静脈マッピングの結果を評価します。 もし自前の適切な静脈があれば、バイパスを検討すべきです。 もし静脈がない、あるいはバイパス術に適さないと判断された場合は、ステントによる血行再建術を計画することになる。

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我々は左SFA CTOの再疎通を選択しました（図2）

あなたならこの手術にどう取り組むか、具体的にはCTO横断、遠位塞栓防止、アテレクトミーの使用、バルーン血管形成術（薬剤使用または不使用）、ステントの種類（薬剤使用または不使用）などを教えてください

Sharma博士：私はこれを私のインターベンション仲間に譲ります

Madassery博士：私はこの手術に参加します。 CFAの状況が対処され、クリア/修正されたと仮定すると、私は標準的な角度のカテーテルと親水性ガイドワイヤーによる再疎通を計画し、通常は0.035インチのシステムで開始します。 もし困難であれば、0.018インチのシステムに変更します。 上方から交差できない場合は、逆行性遠位脛骨動脈スティックを行い、内腔再灌流が成功するかどうかを確認します。 それでも困難な場合は、内膜下SFAスペースからOutback reentry device（Cordis, a Cardinal Health company）を用いて特許のある膝窩動脈への再導入を検討します。 そのため、もし私が粥腫切除術を選択するならば、それは方向性粥腫切除術であり、私はルーチンに塞栓防止装置を使用することを希望する。 前庭形成後、私はscoring balloon angioplastyを行い、現在非常に議論の多い薬剤ベースのデバイスの時代には、患者の年齢と病期を考慮して、Supera（Abbott Vascular）などの自己拡張型、非DESデバイスを使用し、predilationが最適であることが望ましいと考える。 あるいは、流出が良好と思われるので、初期治療後にViabahnエンドプロテーゼ（Gore & Associates）の使用を検討することもあります。 幸いなことにSFAの入口は曖昧ではないので、私は通常、サポートカテーテルを使って0.035インチの親水性ストレートガイドワイヤーを直接挿入し、プッシュすることから始めます。 方向性が必要な場合は、直線と曲線の親水性ガイドワイヤーを使い分けます。 重要なのは、自然の再構成レベルを超えて内膜下路を進展させないようにすることです。 この “interventional creep “は大きな間違いであり、絶対に避けなければならないことです。 膝上大腿動脈バイパスの可能性を、（必要であれば）リエントリーの技術が不十分なために膝下大腿動脈バイパスにしたくないものです。 私としては、粥腫切除術を行うかどうかにかかわらず、この長さのCTOにはすべて塞栓防止装置（EPD）を使用するのが普通である。 内腔交差と内膜下交叉の確信が粥腫切除術への熱意を決定するが、この症例では、特にこの患者の右脚のステント留置が早期に失敗したことを考えると、私は粥腫切除術に傾くだろう。 この場合、再狭窄リスクの高い患者の特徴（細い血管、進行性の疾患、長いCTO、タバコの乱用）をすべて備えているので、私は絶対にパクリタキセルベースのDESまたはDCBを使用します。

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手技中にPT動脈への遠位塞栓が発生しました。

この合併症をどう治療するか？ しかし、それは言うは易く行うは難しで、重度の石灰化したSFAでEPDの0.014インチワイヤーの弱い支持の上を作業するのは必ずしも容易ではありません。 さらに、EPDは完璧ではなく、EPDにもかかわらず（あるいはEPDが原因で）遠位塞栓が起こることがある。 術中抗凝固療法が十分であれば、塞栓は一般的に内腔の破片（カルシウムやアテローム）であり、可能であれば吸引する必要があります

Dr: この遠位塞栓に対する私の最初のアプローチは、まず患者を完全にヘパリン漬けにし、次に閉塞部の真上にカテーテルを留置して、ヘパリンと組織プラスミノーゲン活性化剤の少量カクテルを血栓に直接注入し、その後インディゴシステム（ペナンブラ社）を用いて吸引血栓除去を行うことです。 その結果、血栓が消失していれば、ニトログリセリンやバルーン血管形成術などの追加措置が必要かどうかを確認します。

Sharma先生：繰り返しますが、この合併症に対して、溶解療法を含む血管内治療の選択肢があるかどうか、インターベンションの同僚に委ねたいと考えています。 もしそうでなければ、合併症が症候性であり、抗血小板療法だけでなく、短期間（1-3か月）の抗凝固療法を検討します」

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合併血管撮影後、患者は血栓除去後のPTとDP脈の触知が可能です。 翌日の術後ABIは0.83です。

この患者に退院時に処方する抗血小板薬はどのような組み合わせでしょうか。 抗凝固薬の使用を検討しますか、検討する場合はどの抗凝固薬を使用しますか？ インターベンション後のサーベイランスのために、非侵襲的検査をどれくらいの頻度でオーダーすべきでしょうか。

Sharma先生：前述のように、遠位塞栓に症状がある場合、あるいはPTに広範囲の血栓がある場合は、抗凝固薬を検討します。 また，抗凝固性ループスの既往があり血栓症が懸念される場合は，抗凝固療法が推奨されます。 直接経口抗凝固薬の使用は、三重陽性の抗リン脂質抗体症候群やその他の直接経口抗凝固薬使用禁忌の患者を除いて、妥当なものです。 そうでなければ，6ヵ月間は抗血小板二重療法で治療し，COMPASS試験に基づいて，6ヵ月後に抗血栓療法をアスピリン1日1回＋リバーロキサバン2.5mg1日2回に変更すると思います。 フォローアップは、4週間後、3ヵ月後、6ヵ月後、そして1年後に臨床評価と画像診断で構成される。 Jolly博士：私は、ほとんどの患者、特に冠動脈疾患を合併しているこのような患者には、アスピリンとclopidogrelを使用することに賛成です。 歴史的には、ステントグラフトを使用しない場合は、抗凝固療法を推奨していませんでした。 しかし，COMPASS試験後の時代には，低用量のrivaroxabanとアスピリンの使用は主要な心血管有害事象と四肢のイベントの両方を減少させることが示されており，この症例のように高リスクの患者では強く考慮されるべきです。 また、この患者さんの病歴を考えると、最初の1年間は3か月に1回など、非常に頻繁なサーベイランスを検討したいと思います」

Madassery先生。 この患者さんには、術後にclopidogrelをローディング投与し、その後、標準的な1日量を投与し、さらに毎日アスピリンを投与して退院させるでしょう。 これを3〜6ヶ月続けることになるでしょう。 2～3週間後に来院し、血管二重術とABI検査のフォローアップを行います。

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患者は1年間経過しましたが、再び左下肢を含む同様の症状を呈します。 安静時と運動時のABIを再度測定したところ、左は安静時0.92、運動後0.09であった。 動脈二重超音波検査では、左CFAに50%から99%の狭窄があり、ステント領域内のSFA中部に484cm/sの速度があることがわかります。 血管造影を実施し、左CFAの狭窄度が悪化していること（血管内超音波で確認したところ、>70％）、ステント留置区間内に>50％の狭窄部が3箇所あることを示す（図3）

そろそろ大腿骨膝関節バイパスの時期か? そうでない場合、これらの新しい病変をどのように治療しますか？

Dr. Madassery: この患者はすでに治療を受けており、現在の問題は完全閉塞ではなく狭窄なので、私の選択はレーザーアテレクトミーとバルーン血管形成術を検討することでしょう。 もし、患者が現在の問題点を十分に理解できると思えば、DCBの使用も検討します。 もう一つの可能性は、レーザー粥腫切除術の後にViabahnステント留置術を行うことである。 ほとんどの場合、バイパスの関心部位はまだ存在することになるので、バイパスの検討は常にテーブルの上にある。 Sharma先生：私なら、ステント内再狭窄をまず血管内治療で治せるかどうか、インターベンションの同僚に相談します。 また、治療後、彼女の医療計画にシロスタゾールを追加するでしょう。 シロスタゾールはステント内再狭窄の発生を減少させることが示されています。 DESの局所的な再狭窄は典型的なパターンであり、簡単に治療できます。 左CFAはより厄介ですが、DCBによる血管内治療が有効であり、かつて考えられていたほどタブーではないという証拠が明らかに増えてきています。

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CFAのレーザーアテレクトミーとDCB血管形成術、および遠位塞栓防止装置を設置した後のステント内再狭窄部位へのレーザーアテレクトミーとDCB血管形成術が行われました(図4)。 合併症はなく、1ヶ月間は抗血小板薬とワルファリンの併用療法、その後はクロピドグレルとワルファリンで退院している（5407）

この場合、ワルファリンの追加は適切でしたか？

Sharma博士：これはステント血栓症ではないようですが、早く起こりそうなので、私ならワルファリンよりシロスタゾールを選択しますね。

Jolly先生：簡単に言うと、「誰にもわからない」ということです。 私は、明らかに血栓がある場合は短期間の抗凝固療法を行いますが、動脈硬化性疾患には通常使用しません。 出血リスクが高いため、心臓の世界ではほとんどの患者に対して「3剤併用療法」から急速に脱却しつつありますが、この患者は年齢が若いため、おそらく良好なリスクプロファイルを持っていると思われます。 1年以内の再狭窄のため、ワーファリンを追加することは不合理ではないと思います。 このような患者さんの多くは，治療の過程で薬物療法を変更する必要があります。

CASE CONCLUSION

患者は非侵襲的な検査を受け、安静時のABIは右が0.77、左が0.93であった。 患者の最新の診察では、左脚の跛行はありませんでした。しかし、右脚に跛行が発生しましたが、それは次回のお楽しみです！