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9.5.1 症状に基づいた副作用管理のアプローチ

結核治療に用いられる薬剤は、副作用を引き起こすことがある。 薬物反応を迅速かつ積極的に管理することは、耐性を高めるための重要な手段である。 一般に軽度の副作用であれば、薬剤を中止する必要はなく、患者への働きかけや補助的な薬剤の使用で十分である。 大きな副作用が出た場合は、薬を中止し、変更したレジメンを継続しなければならないことが多い

Table 9.1 – 主な副作用と原因薬

一般に腎機能、肝機能を監視する必要はない。 を行う臨床的な理由がない限り、または血球計算を行う。9.5.2 皮膚または全身性過敏症＜1385＞ ＜6906＞ 過敏症反応は通常治療中の初期に、しばしば最初の1ヶ月に、まれに最初の1週間に出現する。 これらの反応を誘発する可能性が最も高い薬剤はストレプトマイシンですが、他の薬剤が関与していることもあります。 皮疹の他の原因（例えば疥癬）も考慮してください。

過敏症反応はかゆみと皮疹の形で現れます。 発熱、めまい、嘔吐、頭痛などの全身症状があらわれることがあります。

重篤な-致死性-剥離性皮膚炎が、特に過敏症の症状があらわれた後に投与を継続すると、ごくまれに起こることがあります（スティーブンス-ジョンソン症候群）。

かゆみを伴う、あるいは伴わない皮疹の場合：
1 – 抗結核薬を中止し、対症療法（緊急時を除き副腎皮質ステロイドは使用しない）を行い、症状が消失するのを待つ
2 – できるだけ早く治療を再開するために、反応を引き起こした薬剤を特定する
。 下表のように試用量を使用する。 ストレプトマイシンを含む再治療中の患者の場合：イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールがすべて再投入され、発疹の再発がなければ、ストレプトマイシンは検査せずに中止すべきである。2-第一選択抗菌薬の再チャレンジ結核経口薬とストレプトマイシン（WHO7より引用）

Note: 治療に対する初期反応が重篤であった場合、より弱い試用量を使用すること（初日に指示された用量の約1/10）。

9.5.3 肝毒性

すべての抗結核薬は肝毒性を引き起こす可能性がある。 ピラジナミドは最も肝毒性が強く、イソニアジドは2番目であるが、その程度はかなり低い。

臨床面では、食欲不振、吐き気、嘔吐、黄疸など、ウイルス性肝炎に類似している。 アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）とアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）の血清レベルは肝毒性で上昇します。

AST または ALT または血清ビリルビン>症状があれば正常上限の3倍、症状がなければ>正常上限の5倍は上昇と見なされます。 ASTまたはALTまたは血清ビリルビン<が正常上限の5倍であれば軽度の毒性、正常上限の5～10倍であれば中等度の毒性、>10倍以上であれば重度の毒性を定義する。

こうした症状が現れた場合、または肝酵素が中度または高度に上昇している場合は、症状の解消を待つ間はすべての抗結核薬を停止する必要がある。 同じ薬剤による治療は、ほとんどの場合、問題なく再開することができる。

患者の臨床状態が結核治療の中断を許さない場合、肝炎の臨床的解決を待つ間、最も毒性の低い薬剤であるストレプトマイシンおよびエタンブトールを使用することが可能である。

症状が再発した場合は、薬剤を1つずつ再導入し、症状が再発したり肝機能検査に異常が出た場合は、最後に再導入した薬剤を中止することが賢明かもしれません。 リファンピシン（とエタンブトール）から始めて，3〜7日後にイソニアジドを再導入することを勧める著者もいる。 リファンピシン、エタンブトール、イソニアジドを導入し、生化学的異常が再発しない場合は、ピラジナミドが原因物質である可能性が高いので、導入しないようにする。

代替レジメンは中毒性肝炎の原因薬に依存し、これらのレジメンは与えられた薬剤に耐性がある場合に推奨されるものと同様である

– ピラジナミドが関与している：2 S(HR)/7(HR) または 2 (HR)E/7(HR)
– イソニアジドが関与している。 9 RZE
– リファンピシンが関与している。 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZEまたは3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
-ピラジナミドおよびリファンピシンが関与している場合。 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HEまたは3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

リファンピシンとイソニアジドが含まれる場合は、MDRレジメンとして治療する。

9.5.4 イソニアジド関連神経障害

末梢神経障害とは中枢神経以外の神経に障害があることです。 これは通常、妊娠中や授乳中の女性、HIV感染、アルコール依存、栄養失調、糖尿病、慢性肝疾患、腎障害のある患者に多く発生します。 これらの患者は、抗結核薬と一緒にピリドキシンPO（小児は5〜10mg/日、成人は10mg/日）による予防治療を受ける必要があります。 他のガイドラインでは25mg/日を推奨しているが、この量はイソニアジドの抗生物質作用に打ち勝つかもしれないといういくつかの証拠がある。 このような場合には、ピリドキシン（Pyridoxine PO）を投与する：
– 12歳未満の小児：20-40mg/日を2回に分けて投与する
– 12歳以上の小児：20-40mg/日を2回に分けて投与する
– 12歳以上の小児：20-40mg/日を2回に分けて投与する
– 12歳未満の小児：20-40mg/日を2回に分けて投与する＜6961>末梢神経障害が生じた場合は、ピリドキシンPOを投与する＜5941>- -成人。 1日100～200mg