Abstract
本稿の目的は、急速頭部回転時の前庭動眼反射が代償不全であった片側前庭慢性不全の若年女性の症例を報告することである。 また，治療中に片頭痛を発症し，それに伴う慢性的なめまい感や目のかすみがみられた。 視力低下の報告は、患側への高速頭部衝動回転を5日間連続で行うリハビリテーションプログラムを終了した後に改善した。 この治療法を選択した理由と，この治療法がどのような患者に有用であるかを考察した
1. はじめに
前庭動眼反射(VOR)は、頭部の運動中に対象物に視線を固定することを可能にしている。 VORの欠損は網膜の滑りを生じさせ、患者は頭を回転させながら観察対象が飛び跳ねたり動いたりするように知覚することができる。 この網膜の滑走は、適応機構により、小脳の神経可塑性を刺激することもできる。 したがって、VORの可塑性は、特定の運動によって活性化される前庭小脳-皮質微小回路によって調節される。
片側前庭病変の後、前庭補償過程によって、低加速度頭部回転に対する角度VOR反応は正常に戻ることが可能である。 しかし、高速頭部回転に対しては著しい非対称性が残ることがある。
ヘッドインパルステスト（HIT）は1988年にHalmagyiとCurthoysによって初めて報告された。 HITは、片側の前庭機能低下を検出し、影響を受ける管を特定するための貴重な臨床方法である。 2009年，WeberらはHITのビデオ支援版（vHIT）を発表し，6つの半規管のVOR欠損のグラフィック記録とその回復を測定する手段を可能にした ……このビデオ支援版HITを用いると，6つの半規管それぞれにおけるVOR欠損のグラフィック記録が可能になる。 また、前庭機能低下の兆候として頭部回転後に出現するovert saccadeと、頭部回転中に出現し、臨床検査では人の目では検出できず、本装置でのみ識別可能なcovert saccadeの検出を可能にした。 最近、SchubertとMigliaccioは、強膜サーチコイル法を用いた運河平面頭部インパルスを用いて検査すると、角度前庭動眼反射（aVOR）が繰り返し検査しても安定することを発見した
1990年代初めから、患者が文字やある距離の点に目を固定しながら左右の一平面上の頭部の動きを繰り返すことによってVOR適応が試みられている。 この運動はパラダイム1と呼ばれ、1日に3回から5回、1分から2分程度繰り返される。 また、1視聴の運動は、しばしば頭部の上下運動を伴って行われる。
当初、この女性患者は慢性的な前庭機能低下に苦しんでおり、数カ月の前庭リハビリテーションに参加しても、動体視力の変化や障害に対する知覚はわずかで不安定なものであった。 しかし，同側性，高周波，低振幅の頭部インパルスを行うという独自のVORエクササイズを追加し，治療法を変更するまで改善が見られなかった。 頭部回転は患側耳に向かってのみ行い、同時にvHIT装置を使用した。 本稿では，vHIT装置による片側訓練後のvHIT結果，動体視力臨床検査（DVA），障害認知の変化について報告する。 症例報告
30歳の若年女性が，前庭神経炎（VN）による右側片側前庭機能低下（UVH）で当院を受診した． 診断時に48時間前からの突然の激しい回転性めまいとそれに伴う自律神経症状を訴えた。 両耳の純音聴力検査（PTA）は5dBHLであり，耳鳴りはなかった． 患者は，母親が片頭痛を患っていたものの，関連する既往歴は否定した。 患者は3日間入院し，ステロイドと制吐剤の静脈内投与を受けた． 内耳，小脳磁気共鳴画像（MRI）は正常であった． 前庭リハビリテーション治療を開始し，漸増的な運動療法を行った． 当初は自宅で1日3〜5回、総刺激時間20〜40分の視線安定訓練と平衡訓練を行った。 視線安定訓練は、近・遠目標距離の1・2パラダイムを行った。 バランス練習は、バランスを保つための前庭情報の利用を改善するために行われた。 これらのエクササイズは、支持基底面を小さくすること、視覚を変えること、および固有感覚入力（目を開くか閉じるか、固い表面または柔らかい表面に立つこと）を行うことで進行した。 歩行練習では、目を閉じて、矢状面と水平面で頭部を動かしながら、タンデムで歩いた。 運動感度指数の16の動作の結果に基づいて、習慣化運動が指示された。 慣らし運動は1日4回、48時間症状が出なくなるまで繰り返し、その時点で中止とした。 ビデオ眼振検査（VNG）では、右耳の片側脱力が78％であった。 退院時、めまいハンディキャップインベントリ（DHI）は66であった。 このリハビリテーション治療を9ヶ月間継続し，最終的なDHIは36に改善された。 処方された運動はすべて行ったというが，目のかすみと恒常的なめまいを訴えた。 一旦治療を中断したが、3ヵ月後に同じ症状で再来院した。 さらに，片頭痛や前庭性片頭痛の基準を満たさない周期的な頭痛が新たに出現したことを報告した。 VNG検査を繰り返し行ったところ、左方向の自発眼振が認められ、遅相速度（SPV）は7°/secであった。 その時のDHIは54，運動感受性指数（MSQ）は11.81点，機能的歩行評価（FGA）は正常，修正感覚相互作用と平衡の臨床テスト（mCTSIB）は120/120であった． 前庭リハビリテーションを再開し，10回のセッションの後，DHIは64点と改善しなかった． 臨床検査では，FAN（抗核因子），葉酸，Anti-DNA，イオノグラム，マグネシウム，カルシウム，プロテイングラム，VDRL，ビタミンB12が正常値であった。 しかし，頭痛が月経前になり，片頭痛の診断基準を満たすようになったとのことであった。 そこで、アミトリプチリン12.5mgの経口投与を開始し、食事療法を行った。 その後、この患者は目のかすみやめまいが少なくなり、2ヶ月間頭痛がなかったと報告した。 新しいMRIと血管脳MRIは正常であった。 しかし，2ヵ月後，この患者は，めまい，目のかすみが持続し，amitriptylineを1日50mgに増量したにもかかわらず，その効果が得られないと訴えて再来院した． 我々は、前庭リハビリを再度開始するよう治療を変更し（当初のDHIは40）、トピラマート25mg/日の経口投与を開始した。 患者はこの薬に耐えられず、使用を中止した。 次にフルナリジン1日10mgを処方され、忍容性は良好であった。 VNGを繰り返し行ったところ、SPV3°/secの自発性左眼振が認められた。 DHIは34となったが，臨床的動体視力は静止視力と6線の差があり，異常であった。 その後4ヶ月間来院せず、来院してベンラファキシン1日25mg（他院より提供）を経口投与した。 この時点でvHIT（ICS impulse 1085 Otometrics®）で検査したところ、overtおよびcovert saccadeで右水平管に0.57の利得を認めた（図1）。 他の三半規管は正常な利得を示した。 電気蝸牛検査は正常，脳幹聴性誘発反応は正常，新しいMRIは正常，PTAは正常であった． 4回目のVNGでSPV-3°/secの右水平自発眼振を認め（回復眼振と解釈された），視力検査も正常であった． 目のかすみとめまいはあるが，頭痛は少ないとのことであった。 代償改善としてベタヒスチンを1日24mg（8時間おきに8mg）処方した。 患者は改善を実感したものの、めまいが一日中続くと報告した。 彼女は再び仕事を始めたが、1ヵ月後、目のかすみ、頭痛、めまいのため、仕事を中断せざるを得なかった。 再び、前庭リハビリテーションと心理療法を開始した。 しかし、頭を動かしたとき、特に暗いところでは症状が続く。 常に視界がぼやけているため、読書も困難であった。 5回目のVNGでは、左方向の自発眼振は1.8°/secであったが、vHITは以前と同じであった。 症状が持続し、従来の前庭リハビリテーションで改善が見られないことから、受動的かつ予測的に、患側のみへのヨー頭部インパルスを用いて治療することを選択した。 これを5日間連続で行った。 ビデオHITを使用して、インパルスの速度が正しいかどうか確認し、速い動きの分野で彼女の右水平管に刺激を与えるようにした。 頭部インパルス運動の際、患者は1mの位置に置かれた白地に直径10mmの黒ベタ円の前に座った。 この円は彼女の後頭骨軸と同じ高さに位置していた。 患部である三半規管への刺激は15回の受動的頭部衝撃を10シリーズ行い（セラピストが行う）、各シリーズの間に30秒の休息を設けた。 初期頭部位置は，患者の視線が前方の点に集中し，水平面と垂直面の間に±2°の間隔があるような位置であった． 頭部インパルスは小さく高速で，ピーク振幅15°，ピーク速度150°/sec，ピーク加速度3000°/secであり，初期位置への復帰は遅かった． ビデオHIT装置で動作の速度と振幅を監視し、必要に応じて修正した。
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この治療の後、患者はかすみ目やめまいの解消を報告し、月経前の片頭痛やめまいはなかったと述べた。 最終的なvHITではcovert saccadeで右水平半規管のゲインが0.71であった（図2）。 垂直半規管のVOR利得は正常であった。 最終的なDHIは12であった。 臨床的な水平方向の動体視力検査は静的視力と2線以内（正常）であった。 6ヵ月後と12ヵ月後，彼女はフォローアップのために再来院し，前庭症状はもうないと報告した。 月経前片頭痛は持続し，暗闇で1.8°/秒のSPVで左方向に拍動する眼振が自然発生した（表1）。
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| +++: severe; ++: moderate; +: mild; DVA: dynamic visual acuity; VNG: videonystagmography; DHI: Dizziness Handicap Inventory. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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3 Discussion
今日、前庭リハビリが片側の末梢前庭障害患者に対する安全かつ有効な治療であるという中程度から強い証拠がある. しかし，前庭リハビリテーションの頻度，強度，時間，詳細（例えば，代償運動）についてのエビデンスは，研究論文の異質性もあり，まだ限られている． 前庭リハビリテーションの目的には、めまいや転倒リスクの低減、平衡感覚への自信の向上、VOR機能の向上などがあります。 2012年にHerdmanらは、前庭リハビリテーションの結果に影響しうる変数に関する研究を行い、前庭機能の喪失が大きい患者は、前庭エクササイズのコース後に正常なDVAに戻る可能性は低いものの、それでも大きな改善が見られることを発見しました。 私たちの臨床では、1パラダイムのエクササイズを毎日行っているにもかかわらず、正常なDVAにならない患者さんがいることが観察されています。 このことから、片側性前庭機能低下症の患者が自宅でこれらの運動を行う場合、網膜剥離によるめまい感や目のかすみを回避するために、適切な速度や振幅で頭を動かしていない可能性があると考えられる。 従って、我々の患者が従来の前庭リハビリテーションで改善しなかったのは、実行の誤りによるものであったと考えられる。 前庭機能の非対称性は、頭部回転時に視界がぼやける感覚であるオシロプシーを引き起こすことがあります。 UVH患者の場合、これは同側頭部回転時に発生することがあります。 日常生活において動物は頭を両方向に動かし、一方向に繰り返し動かすことはないので、対側方と内側方の運動によって引き起こされる誤差信号に矛盾が生じる可能性がある。 このような誤差信号は、対側方への回転に対してゲインが正常であるために生じる可能性がある。 そのため、利得を増加させると、同心円方向の利得が低いために生じる誤差信号と反対の誤差信号が生じる。 動物を一方向にのみ回転させると、動物はゲインを増加させるためのエラー信号のみを受け取るため、この制限を克服することができる。” この研究の基本的な発見は、片側迷路切除後のVOR利得の非対称性は、サルが同側適応訓練を受けるまで改善されないということである。 我々の患者が行った運動は、サルが行った運動とは異なり、全身同位旋位ではなく、頭部のみの同位旋位を行った。 Schubertらは、漸増的な視覚刺激を用いた片側VOR訓練について研究し、強膜サーチコイルシステムを用いてVOR利得を測定している。 本研究とは異なり、頭部への能動的な刺激のみを左右それぞれ15回ずつ10回シリーズで行い、適応を希望する側へ頭部を移動させたときのみレーザーを作動させた。 レーザーは頭部移動速度の10％刻みで徐々に調整され、最後のシリーズで100％に到達した。 移動範囲（15°）、速度（150m/s）、加速度（3000°m/s2）は、我々の患者に使用したものと同じであった。 著者らは、健常者において片側刺激への適応が可能であることを明らかにした。 また、能動的な頭部回転のみを用いて訓練した被験者であっても、能動的な頭部回転と受動的な頭部回転の両方について測定が行われた。 訓練後の適応側へのVORの利得は、能動的な頭部運動で22％、受動的な頭部運動で11％増加することが確認された。 同じ著者らが最近行った10名の被験者（対照群6名、片側および両側前庭機能低下症患者4名）を対象としたパイロット研究では、レーザーとジャイロスコープを備えたヘルメットを用いて、片側VOR適応の訓練前後に、高加速度刺激時の能動および受動のVOR利得が測定されました。 VORの利得を測定するために、我々の患者に使用したようなVHIT装置が使用され、片側および両側の機能低下患者において、能動および受動頭部刺激によってこれらが改善することがわかったが、患者数が少ないため、この結果は統計的に有意ではなかった。 我々が患者に行わせた運動バリエーションは、これらの研究で用いられたものとは異なり、Herdmanによって記述された1パラダイムと同様に固定点を使用した。 また、漸増的な刺激も、レーザーが取り付けられたヘルメットも使わなかった。 VORゲインやサッカードの有無は、vHITのソフトで知ることができ、訓練に役立った。 この情報を知ることは有用であり、さらにvHITは他の臨床医がVORを訓練する際に役立つかもしれないと考えている」
我々の研究の限界の1つは、VORゲインを測定するために用いた受動頭部速度が測定前と測定後で異なることである。 後測定では頭部速度が低いため、対側性求心性神経を抑制することは期待できない。 しかし、CovertサッカードとOvertサッカードは、より一貫した潜時を示すように、依然として変化していた。 この研究のもう一つの弱点は、対照となる被験者がいないことで、強い結論を出すには限界がある。 しかし、私たちは、1日5回の連続セッションの後、VORゲインが増加し、covert saccadeが再プログラムされ、vHIT非対称性が減少したことを示唆する結果を得たと感じる。 また、DVAで測定される視線不安定性と彼女のハンディキャップ知覚は共に改善した。
vHITとVNGのカロリーテストは、異なる周波数でVORを刺激するためと思われ、VORの異なる反応を示すことが知られている。 Redondo-Martínezらは、前庭神経炎患者において、VHIT、カロリーテスト、DHIテストの間に相関はなく、いずれもその時々の患者の主観的な臨床状態を示すものであることを明らかにした。 最近の科学文献によれば，我々の患者はvHITに有意な変化はなく，DHIとDVAに改善がみられた。 ある研究では、VN後の持続的なめまいは、定量的サーチコイルヘッドインパルステスト（qHIT）で評価される持続的前庭障害と有意な関連がないことが示されました。より具体的には、慢性患者群における重度の前庭障害は、過去12ヶ月間のめまい、めまい、平衡感覚の評価を行うめまい症状尺度（sVSS）の短縮版の高いスコアを意味しないことが示されました。 前庭神経炎を患った患者を対象とした研究でも同様の結果が報告されている。高速VORは、回復したと感じた患者とそうでないと感じた患者で差がなく、VN後のめまいの慢性症状は、単一または複合の同側水平管と前または後半規管の高速VORと関連しないことが示唆されている。
これらの運動の利点の可能性をよりよく理解するために、片側および両側の前庭機能低下患者において、1パラダイム運動と我々の新しいips回転運動とを比較する他の研究を行う必要がある。 最近のレビューでは、前庭疾患の進行に伴う VOR 利得の変化を明らかにするための調査が必要であると結論づけている。 また、能動的あるいは受動的な頭部運動の使用や、これらの運動とそのさまざまなバリエーションとの関連性、さらに、高価な装置を使わずに患者の自宅でこの運動を実施する可能性の評価も推奨する。 結論
患側への受動的な片側頭部衝撃は、片側前庭機能低下と異常DVAを有する我々の対象において注視安定化の回復を促すのに有用な方法と思われた。
利害関係者
著者らは，本論文の発表に関して利害関係がないことを宣言する。
謝辞
著者らは，編集に協力したMichael Schubert博士に感謝している。