回想と構造化された生活の見直し-高齢者のうつ病の治療
By Sandra E. Shilling, MSW
「私はアルコール中毒者です」。 子供たちと過ごせたはずの年月を飲み明かし、私を愛してくれた人たちを追いやり、あらゆる点で一般的に成功しているとは言えなかったのです。 今、自分の人生で何をしたかと問われれば、何もしていないと答えると思います”
この言葉は、私がVさんと初めて交わした会話にちりばめられ、彼女が死に向かう過程で抱くであろう大きな葛藤を予感させるものでした。 私はソーシャルワークの初心者で、どのように対応したらよいのか見当もつかなかったので、耳を傾けた。 そして、苦しいながらも、数カ月かけて、彼女の過去を検証していった。 彼女の精神の進化が手に取るようにわかるのです。 かつては恨めしそうな顔をしていた女性が、地球で過ごす最後の数日間は、地球の住人として誇りをもって過ごしていたのだ。 彼女がどんな人であったかを明らかにすることで、私たちは彼女がどんな人になりたいのか、そのために何ができるのかを判断したのです。
Vさんの気持ちは、決して珍しいものではありません。 高齢者の多くは，自分の人生を振り返る際に不全感を抱き，Vさんのように，その感情が解消されないままであれば，うつ病を経験するかもしれない。
高齢者のうつ病
うつ病は高齢者によく見られる精神疾患で，しばしば誤診され治療が不十分とされることがある。 後期高齢者のうつ病は、身体的衰え、死別、退職、社会的孤立など、広範囲にわたる喪失に起因している可能性がある。 未治療の後期高齢者うつ病の結果は壊滅的であり、自殺、生活の質の低下、寿命の低下、身体的疾患などが含まれます。
Vさんのケースは、この集団におけるうつ病の結果を例証するものであった。 彼女の人生は、銀の裏地のない一連の嵐雲であった。 彼女の差し迫った死は、過去の過ちを正すことのできる未来を彼女から奪った。 彼女は絶望的な気持ちになり、自分自身と世界を見るネガティブなレンズによって、ポジティブなものを見る能力が歪められてしまったのです。 彼女はずっと以前からうつ状態に陥っていましたが、人生の終わりを認識したことで、より複雑な状態に陥ってしまったのです。 向精神薬は軽度かつ一時的な緩和しかもたらさなかった。
構造化ライフレビューと回想療法は，高齢者のうつ病治療のための代替的介入を提供する。 いくつかの研究では、高齢者集団において、回想療法は認知行動療法や抗うつ薬と同等の結果をもたらすことが示されている(Peng, Huang, Chen, & Lu, 2009; Adamek & Slater, 2008)。 この研究は有望な結果を示しているが、既存の研究にはいくつかの限界がある。 介入は標準化されておらず，明確に定義されておらず，様々な測定ツールが使用されているため，研究間の比較が困難である。 多くの研究では、介入や治療目標は異なるものの、構造化ライフレビューと回想療法を区別していない。 さらに、これらの介入の長期的効果を検討した研究はほとんどない。
ライフレビューの理論的根拠
エリクソンの心理社会的発達理論とバトラーの回想法の定義が組み合わされて、構造化ライフレビューの青写真が形成された。 1963年、精神科医でエイジングの専門家であるロバート・バトラー医学博士は、回想とは、過去の経験、特に未解決の葛藤を意識に戻し、人生に再統合する、普遍的かつ自然に起こる精神的プロセスであると説明した。 回想法では、高齢者が過去の功績を確認し、人生経験の全領域を統合するバランスのとれた視点を維持することができます。 このプロセスは、エリクソンの最後の心理社会的段階を成功裏に完了することを促進する。
ライフレビューによる治療効果には、うつ病の減少、生活満足度の向上、自己受容、絆、カタルシス、家族や友人との再接続などがある（Haight & Haight, 2007）。 Vさんは、困難ではあったが、ライフレビューのプロセスに参加することで、恥ずかしさや恥ずかしさの原因となっていた過去の出来事について、判断や非難を恐れることなく率直に話し合うことができた。 そして、肯定、無条件の肯定、妥当性の確認を通して、Vさんは最終的に自己受容の地点に到達しました。 家族とは疎遠になったものの、過去のネガティブな出来事をリフレーミングすることで、彼女の人生の満足度は上がりました。 そんな中、彼女は幼少期に受けた虐待を涙ながらに思い出し、ある啓示を受けたのです。 その虐待は、自分をむしばむ虚しさと屈辱を癒すための愛と解毒剤を探し求め、果てしない旅に出るような気分にさせたのです。 これらの恐ろしい出来事は、決して自分の行動を完全に正当化するものではありませんでしたが、彼女はアルコール依存症と、成人後に築いた一連の不健康な人間関係の重要な原因であると認識しました。 このプロセスを通じて、彼女は自分自身と加害者を許すことができました。
評価プロセスと介入の概要
他の回想療法とは異なり、構造化ライフレビューは個人単位で行われ、レビュー者と治療的リスナーのみが参加します。 聞き手である治療者は，レビュー者の経験，最も深い考え，秘密を引き出そうと，突っ込んだ質問をする。 参加者は，自分の人生の肯定的な面と否定的な面の両方を振り返り，これらの出来事の重要性を評価し，未解決の葛藤を解決していくのです。 アセスメントの過程で、レビューアに関する情報が集められ、適切な環境が選択される。 セラピューティック・リスナーは、観察および直接の質問を通して、評者の身体的、心理的、認知的な機能を評価します。 プライバシーを確保できる会議場所を選びます。また、視覚や聴覚に障害のある人に対応するために、十分な照明と最小限の騒音干渉も重要です(Haight & Haight, 2007)。
構造化ライフレビューが開始されると、レビュアーには想定される質問のリストが提供され、そのプロセスについて知らされる。 介入は通常、1時間のセッション6～8回で構成される。 会話は、個人の最も古い記憶から始まり、現在に至るまで進行する。 一般に、最初の2時間は、子供時代、家族、家庭のことに費やされる。 2時間目は、成人期についてです。 最後の2時間は、評者の人生全体を要約し、評価することに焦点を当てる（Haight & Haight, 2007）。 この2時間は，セラピューティック・リスナーにとって，レビューアにとってプロセスが何を意味するのかを洞察するユニークな機会となる。 介入を構造化することはプロセスに不可欠であり，ライフスパンのすべての部分を議論すべきですが，査読者はしばしば発達段階の間を行ったり来たりしています。
治療的聴き手が話し合いを促進するためのツールやテクニックがいくつかあります。 Life Review and Experiencing Formは構造化されたライフレビューのガイドラインとして使用され、セッションごとに整理されたプローブ質問を提供する(Haight, 2007)。 これらの質問が効果的に記憶を引き出せない場合，聞き手は，歴史的に重要な出来事の日に何をしていたかを思い出すように，レビューアに尋ねることができます。 このように質問の焦点を絞ることで、正解か不正解かの認識が緩和されるため、脅威が少なくなることが証明されるかもしれません。 審査員には、ジェノグラムや年表を作成し、そのプロセスに家族を参加させるよう勧めることもできる。 さらに、音楽、アロマ、写真、骨董品などの小道具も、人生の振り返りの道具として使うことができる。
標準化された介入の欠如は，ライフレビューの治療的有用性の評価を複雑にし，再現を困難にしている。 介入を評価するための最良の試みは、前試験/後試験デザインの使用である。 介入の前にベースラインの感情的幸福と身体的機能を確立し、介入後に再評価する必要がある。 その結果を用いて、生活の見直しとうつ病の減少との間の相関を確立することができる。 このような方法で成果を測定することは、日々のソーシャルワーク実践の中では難しいことが多い
多様な集団に対する妥当性
多様な集団に対するライフレビューの利点は広範である。 レビューする人は、健康な人、虚弱な人、慢性疾患の人、末期疾患の人などである。 修道女、HIV/AIDS患者、薬物乱用者、地域社会や長期介護環境で暮らす高齢者、術前外科患者、性的虐待の生存者、さまざまな民族グループに対する有益性を示す文献がある（Haight、2007）。 一般に、認知症の初期には遠隔記憶は影響を受けないため、ライフレビューは認知症患者にも使用することができる。 質問は、レビューする人の認知能力や知的能力、文化的背景に合わせて修正・調整することができる。 構造化されたライフレビューは、多くのグループに対して肯定的な結果を示しているが、すべての人に推奨されるわけではない。 過去を思い出すことを拒否する人、精神病の診断を受けている人は、その病気に適した追加のメンタルヘルスサービスが必要かもしれない。
Vさんにとって、受容の最大の抑止力は、自分が肯定的な影響を与えることなくこの世を去ることになると考えることであった。 このテーマは、彼女が自分の人生を特徴づけていると信じている無数の失敗や愚行を語るときに、繰り返し浮上した。 そして、その失敗を無私の奉仕活動によって償いたいという思いが、人生を振り返る中で強くなっていった。 しかし、希少がんであり、経済的な困難もあるVさんは、献体の理想的な候補者であった。 私がこの話を持ちかけると、それまで無為な人生を送ってきたと感じていた彼女は、「自分の人生も捨てたものではない」と意気揚々と語り出した。
その後の私たちの会話は楽しいものでした。 部屋の中にいつもと違う気配を感じた。 Vさんは、過去の自分を変えることはできないけれども、それを受け入れることができたのです。 そうすることで、彼女は現在を前向きに生きることができ、自分が影響を及ぼしたことを知りながら、安らかに死を迎えることができたのです。
– Sandra E. Shilling, MSW, is a medical social worker at a hospice agency.
Adamek, M. E., & Slater, G.Y. (2008). 認知・メンタルヘルスの問題に対するエビデンスに基づく介入。 Journal of Gerontological Social Work, 50(3), 151-189.
Haight, B. K. (2007). 変容的回想法。 ライフストーリー・ワーク. ニューヨーク、NY。 Springer Publishing Co.
Haight, B. K., & Haight, B. S. (2007). 構造化ライフレビューのハンドブック. ボルチモア、メリーランド州：ヘルスプロフェッションズプレス.
Peng, X., Huang, C., Chen, L., & Lu, Z. (2009).構造化されたライフレビューのハンドブック. 高齢者のうつ病治療における認知行動療法と回想法。 システマティックレビュー。 国際医学研究ジャーナル、37(4)、975-982.
.