La albúmina reduce la disfunción circulatoria inducida por la paracentesis y reduce la muerte y el deterioro renal entre los pacientes con cirrosis e infección: Una revisión sistemática y metaanálisis

Abstract

Antecedentes. Los estudios han sugerido que la albúmina tiene un valor en los pacientes cirróticos sometidos a paracentesis, pero su valor en la infección y la sepsis está menos claro. Nos planteamos realizar un meta-análisis del riesgo de resultados adversos en pacientes cirróticos con y sin uso de albúmina. Métodos. Se buscó en MEDLINE y EMBASE en enero de 2013 estudios aleatorios de pacientes cirróticos que informaran del riesgo de eventos adversos y mortalidad con exposición a albúmina y sin ella. Se realizó un metanálisis de efectos aleatorios y se evaluó la heterogeneidad mediante el estadístico I2. Resultados. La revisión incluyó 16 estudios que abarcaban 1.518 pacientes. El uso de albúmina en la paracentesis se asoció con una reducción significativa del riesgo de disfunción circulatoria inducida por la paracentesis (OR 0,26 95%, IC 0,08-0,93) y hubo una diferencia no significativa en cuanto a muerte, encefalopatía, hiponatremia, reingreso y deterioro renal. En comparación con los demás expansores de volumen, el uso de albúmina no mostró diferencias en los resultados clínicos. En los pacientes cirróticos con cualquier infección, hubo una reducción significativa de la mortalidad (OR 0,46 95%, IC 0,25-0,86) y del deterioro renal (OR 0,34 95%, IC 0,15-0,75) cuando se utilizó albúmina. Conclusión. El uso de albúmina en pacientes cirróticos es valioso en pacientes con cualquier infección y reduce el riesgo de disfunción circulatoria entre los pacientes sometidos a paracentesis.

1. Introducción

La administración intravenosa de solución de albúmina humana se utiliza frecuentemente en pacientes con cirrosis hepática descompensada durante el drenaje de la ascitis. En ausencia de albúmina intravenosa, la disfunción circulatoria postparacentesis se produce en aproximadamente el 70% de los pacientes y se asocia a un aumento de la mortalidad debido al síndrome hepatorrenal y a la hiponatremia dilucional . Además, se recomienda la administración de albúmina en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea (PBE).

La albúmina es un expansor plasmático que aumenta la precarga cardíaca y la resistencia vascular periférica, atenúa la disfunción endotelial, reduce la insuficiencia renal y mejora la supervivencia . Como resultado, la albúmina está ampliamente aceptada como terapia en la paracentesis de gran volumen y en la peritonitis bacteriana espontánea, pero la evidencia que apoya esta terapia en otros entornos es menos clara.

Las infecciones bacterianas son comunes en pacientes con cirrosis avanzada y son una causa importante de ingresos hospitalarios y mortalidad . Aproximadamente el 30-40% de los pacientes cirróticos con infección grave desarrollan insuficiencia renal y esto es un factor de mal pronóstico . La infección que con más frecuencia causa insuficiencia renal es la peritonitis bacteriana espontánea, seguida de la infección del tracto urinario y de la celulitis.

Existen pocos datos sobre el efecto de la administración de albúmina en pacientes con infecciones que no son de tipo B. La cuestión de si la infusión de albúmina también mejora el resultado en pacientes con infecciones bacterianas distintas del SBP sigue sin respuesta. Los estudios realizados hasta la fecha no han podido responder a esta pregunta debido al pequeño tamaño de la muestra y deben realizarse más investigaciones para responder a esta pregunta.

En esta revisión sistemática, proporcionamos una visión global y actualizada de las pruebas existentes en relación con el uso de albúmina en pacientes cirróticos. Nos interesamos específicamente por tres cuestiones. ¿Es beneficiosa la albúmina en pacientes cirróticos sometidos a paracentesis de gran volumen? ¿Es útil la albúmina en los pacientes cirróticos con infecciones, con especial atención a las infecciones con PBE y sin PBE? ¿Es la albúmina superior a otros expansores de volumen en pacientes cirróticos?

2. Métodos

2.1. Criterios de elegibilidad

Se seleccionaron ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron el uso de albúmina sérica humana en pacientes con cirrosis. Los criterios de inclusión específicos para los estudios fueron (1) ensayo aleatorio de grupos paralelos con albúmina en uno de los brazos de tratamiento durante cualquier duración de la terapia; (2) brazo de control de placebo o alternativo; (3) informe claro de los eventos adversos. Los acontecimientos adversos de interés fueron la muerte, la encefalopatía, la hiponatremia, la disfunción circulatoria inducida por paracentesis, el reingreso, el deterioro renal, la hemorragia gastrointestinal, la resolución de la infección y la sepsis/infección grave. No se restringieron los pacientes cirróticos ni los que tenían ascitis tensa que requería paracentesis, y se incluyeron los que tenían infecciones, incluida la PBE.

2.2. Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en MEDLINE y EMBASE a través de OvidSP en enero de 2013 utilizando la estrategia de búsqueda optimizada de Haynes (Health Information Research Unit, McMaster University) (véase el material suplementario 1 disponible en línea en http://dx.doi.org/10.1155/2013/295153) . También se revisaron las bibliografías de los ensayos incluidos y los artículos de revisión recientes en busca de estudios relevantes.

2.3. Selección de estudios y extracción de datos

Un revisor (Chun Shing Kwok) y uno de los otros dos revisores (Ash Mahtani o Duncan Kaye) examinaron de forma independiente todos los títulos y resúmenes en busca de estudios que cumplieran los criterios de inclusión y excluyeron cualquier artículo que claramente no cumpliera los criterios de selección. Se recuperaron los informes completos de los ensayos y estudios potencialmente relevantes y fueron comprobados de forma independiente por dos revisores (Lukasz Krupa y William Gelson). A continuación, se recopiló de forma independiente la información sobre el diseño del estudio, la exposición al fármaco, la ubicación del estudio, las características de los participantes y los resultados relevantes en una hoja de cálculo (Chun Shing Kwok, Ash Mahtani y Duncan Kaye). Cuando hubo alguna incertidumbre o discrepancia, el artículo se discutió entre los revisores (Lukasz Krupa, Simon M. Rushbrook, Martin G. Phillips y William Gelson) para determinar si los estudios debían incluirse. También nos pusimos en contacto con los autores si había alguna área que requiriera aclaración.

2.4. Evaluación del riesgo de sesgo

Se evaluó la calidad de los estudios de acuerdo con las recomendaciones del Manual Cochrane y esta evaluación incluyó la generación de la secuencia, la ocultación de la asignación, el cegamiento del participante, del personal y de los evaluadores de resultados, los datos de resultados incompletos, la información selectiva y las diferencias basales de los participantes .

Se pretendió generar gráficos de embudo para evaluar la posibilidad de sesgo de publicación, siempre que hubiera >10 estudios disponibles en el metanálisis, sin evidencia de heterogeneidad estadística sustancial.

2.5. Análisis de datos

Se utilizó RevMan 5.022 (Centro Cochrane Nórdico) para llevar a cabo el metanálisis de efectos aleatorios utilizando odds ratios (OR) agrupados. Se optó por agrupar los datos de resultados brutos para obtener cocientes de riesgo no ajustados (que pueden ser particularmente susceptibles de confusión). En vista de la diversidad potencial de los participantes en el estudio y de las intervenciones, se optó por realizar un análisis de sensibilidad basado en agrupaciones:(1)pacientes cirróticos que reciben paracentesis,(2)pacientes cirróticos que reciben albúmina en comparación con otros expansores de volumen,(3)pacientes cirróticos con infecciones, PBE e infecciones no PBE.

2,6. Heterogeneidad estadística

La heterogeneidad estadística se evaluó mediante un estadístico, con valores del 30-60% que representaban un nivel moderado de heterogeneidad.

3. Resultados

Los resultados de la búsqueda arrojaron 16 ECAs relevantes con 1.518 pacientes de Egipto, Francia, Corea, Argentina, México, España, Estados Unidos, Italia y China. Cuatro estudios evaluaron la albúmina frente a la ausencia de albúmina/salina, y ocho estudios compararon el expansor de plasma con la albúmina. Otros cuatro estudios de pacientes cirróticos con infección compararon el uso de antibióticos con y sin albúmina. La duración de los estudios osciló entre 5 días y 27 meses. El proceso de selección se muestra en la figura 1 y las características principales de los estudios incluidos se describen en la tabla 1. Los resultados, las intervenciones y las evaluaciones de calidad de los estudios incluidos se muestran en la tabla 2 y en el material suplementario 2.

Estudio Diseño; año del estudio; país Número de participantes Edad media Porcentaje de hombres Criterios de selección Abdel-Khalek y Arif 2010 Ensayo aleatorizado; abril de 2008 a febrero de 2009; Egipto. 135; 68 albúmina; 67 hidroxietil almidón. 47 79 Pacientes con cirrosis y ascitis tensa que no respondían a la dieta baja en sodio y al tratamiento con diuréticos. Altman et al. 1998 Ensayo aleatorizado; fechas poco claras; Francia. 65; 33 albúmina; 27 hidroxietil almidón. 56 73 Pacientes con cirrosis y ascitis tensa. Choi et al. 2002 Ensayo aleatorizado; junio de 1998 a febrero de 2001; Corea. 40; 21 con albúmina; 19 sin albúmina. 56 78 Pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea. Fassio et al. 1992 Ensayo aleatorizado; abril de 1988 a marzo de 1990; Argentina. 40; albúmina 21; dextrano-70 20. 54 76 Pacientes con cirrosis y ascitis tensa. García-Compean et al. 1993 Ensayo aleatorizado; fechas poco claras; México. 35; 17 albúmina; 18 sin albúmina. 56 58 Pacientes con cirrosis y ascitis tensa. García-Compean et al. 2002 Ensayo aleatorio; fechas poco claras; Francia. 69; albúmina 48; dextrano-40 48. 59 82 Pacientes con cirrosis y ascitis tensa. Gines et al. 1988 Ensayo aleatorizado; julio de 1985 a diciembre de 1986, España. 105; 52 albúmina; 53 sin albúmina. 57 66 Pacientes con cirrosis y ascitis tensa. Gines et al. 1996 Ensayo aleatorizado; fechas poco claras, España. 289; albúmina 97; dextrano-70 93; poligelina 99. 58 70 Pacientes con cirrosis y ascitis tensa. Guevara et al. 2012 Ensayo aleatorizado; fechas poco claras; España. 110; 56 albúmina y antibióticos; 54 antibióticos. 56 64 Pacientes con cirrosis e infecciones bacterianas no espontáneas por peritonitis. Moreau et al. 2006 Estudio piloto aleatorizado; mayo de 2000-junio de 2001; Francia. 68; 30 albúmina; 38 poligelina. 55 82 Pacientes con cirrosis y ascitis que necesitaban recibir un expansor de plasma por paracentesis, insuficiencia renal o hiponatremia marcada. Nazar et al. 2009 Ensayo aleatorizado; fechas poco claras; España. 110; 56 albúmina y antibióticos; 54 antibióticos. NA NA Pacientes con cirrosis e infecciones no relacionadas con la PSB. Planas et al. 1990 Ensayo aleatorizado; EE.UU. 88; 43 albúmina; 45 dextrano-70. 59 63 Pacientes con cirrosis y ascitis tensa tratados con paracentesis. Salemo 1991 Ensayo aleatorio; mayo 1986-julio 1989; Italia. 54; 27 albúmina; 27 hemacel. 54 87 Pacientes con cirrosis y ascitis refractaria. Sola-Vera et al. 2003 Ensayo aleatorio; enero 1997-diciembre 2000; España. 72; 37 albúmina; 35 solución salina. 61 65 Pacientes con cirrosis y ascitis tensa. Sort et al. 1999 Ensayo aleatorizado; noviembre 1995-septiembre 1997; España. 126; 63 cefotaxima y albúmina; 63 cefotaxima. 61 64 Pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea. Xue et al. 2002 Ensayo aleatorio; fechas poco claras; China. 112; 56 albúmina y ceftriaxona; 56 ceftriaxona. NA NA Pacientes con cirrosis, ascitis y peritonitis bacteriana espontánea.

NA: no disponible.

Tabla 1

Diseño del estudio, características de los pacientes y criterios de selección.

Estudio Grupo de albúmina Grupo de control Duración del seguimiento Resultados Abdel-Khalek y Arif 2010 Paracentesis y extracción de líquido ascítico por vía intravenosa con 20% de albúmina 8 g/L. Paracentesis y hidroxietil almidón 6%. Hasta 11 meses. Infección bacteriana 3/68 frente a 3/67, muerte 5/68 frente a 6/67, encefalopatía 3/68 frente a 2/67, hemorragia digestiva 5/68 frente a 5/67, reingresos 32/68 frente a 37/67. Altman et al. 1998 Paracentesis y albúmina IV al 20% 100 mL si <se eliminan 2 L de ascitis, 200 mL si se eliminan de 2 a 5 L de líquido ascítico. Paracentesis e hidroxietil almidón 200 mL/L de líquido ascético eliminado. Hasta 15 días después de la paracentesis. Encefalopatía 1/33 frente a 0/27, hemorragia digestiva 0/33 frente a 1/27, hiponatremia 0/33 frente a 1/27, infección grave 2/33 frente a 3/27. Choi et al. 2002 Paracentesis y albúmina 6-8 g/L de líquido ascítico extraído. Manejo general. Seguimiento a los 7 días. Muerte 3/21 frente a 2/19, encefalopatía 2/21 frente a 0/19, hiponatremia 4/21 frente a 2/19, deterioro renal 3/21 frente a 1/19. Fassio et al. 1992 Paracentesis con albúmina 6 g/L de líquido ascítico extraído. Paracentesis con dextrano 70 6 g/L de líquido ascítico extraído. Resultados intrahospitalarios. Muerte 6/21 frente a 6/20, encefalopatía 1/21 frente a 2/20, hemorragia digestiva 3/21 frente a 0/20, hiponatremia 4/21 frente a 3/20, reingreso 6/21 frente a 5/20, deterioro renal 1/21 frente a 1/20, sepsis 2/21 frente a 1/20. García-Compean et al. 1993 Paracentesis con albúmina 5 g/L de líquido ascítico extraído. Paracentesis sin albúmina. 5 días. Encefalopatía 1/17 frente a 0/18, hiponatremia 1/17 frente a 1/18, deterioro renal 1/17 frente a 2/18. García-Compean et al. 2002 Paracentesis con infusión de albúmina 8 g/L de líquido ascítico extraído. Paracentesis con solución de Dextrán de 8 g/L (10 mg de Dextrán-40 y 5 g de sorbitol por 100 mL) 14 meses. Muerte 11/48 frente a 18/48, hiponatremia 3/48 frente a 5/48, reingreso 30/48 frente a 34/48, deterioro renal 7/48 frente a 2/48. Gines et al. 1988 Paracentesis 4-6 L/día hasta la resolución e infusión IV de albúmina al 20% (40 g después de cada punción). Paracentesis sin albúmina. 27 meses. Muerte 18/51 frente a 14/50, hiponatremia 1/51 frente a 2/52, reingreso 29/51 frente a 36/50, deterioro renal 0/51 frente a 1/50. Gines et al. 1996 Paracentesis con albúmina IV 8 g/L de líquido ascítico extraído. Grupo II: Paracentesis y dextrano-70 IV (8 g/L de líquido ascítico) y Grupo 3: Paracentesis con poligelina IV (8 g/L de líquido ascítico). NA Infección bacteriana 5/97 frente a 3/99, muertes 2/97 frente a 6/99, encefalopatía 3/97 frente a 5/99, hemorragia digestiva 1/97 frente a 1/99, hiponatremia 14/97 frente a 19/99, PPCD 17/92 frente a 37/98, deterioro renal 7/97 frente a 10/99. Guevara et al. 2012 Antibióticos más 20% de albúmina (1.5 g/kg y luego 1 g/kg). Mejor cuidado de la infección con antibióticos pero sin albúmina. 3 meses. Muerte 8/56 frente a 10/54, deterioro renal 1/56 frente a 4/54. Moreau et al. 2006 Paracentesis y reposición de albúmina al 20%. Paracentesis y poligelina al 3,5%. 6 meses. Hiponatremia 8/29 frente a 15/38. Nazar et al. 2009 Antibióticos más albúmina (1.5 g/kg y luego 1 g/kg). Mejor cuidado de la infección con antibióticos pero no albúmina. 3 meses. Resolución de la infección 55/56 frente a 50/54, deterioro renal 3/56 frente a 4/54. Planas et al. 1990 Paracentesis y albúmina IV al 20% 8 g/L de líquido ascítico extraído. Paracentesis y dextrano-70 8 g/L de líquido ascítico extraído. 27,5 semanas frente a 23,7 semanas. Muerte 13/43 frente a 17/45, encefalopatía 3/43 frente a 3/45, hemorragia digestiva 1/43 frente a 3/45, hiponatremia 3/43 frente a 4/45, reingresos 24/43 frente a 29/43, deterioro renal 1/43 frente a 1/45, infección grave 1/43 frente a 2/45. Salemo 1991 Paracentesis y albúmina IV al 20% 30 mL/L de líquido ascítico extraído. Paracentesis y hemacel 3,5% IV 150 mL/L de líquido ascítico extraído. NA. Encefalopatía 2/27 frente a 2/27, hiponatremia 4/27 frente a 5/27, reingresos 17/27 frente a 12/27, deterioro renal 1/27 frente a 1/27. Sola-Vera et al. 2003 Paracentesis y albúmina IV al 20% 8 g/L de líquido ascítico extraído. Paracentesis y 170 mL de solución salina al 3,5%/L de ascitis extraída. NA. Muerte 1/37 frente a 1/35, hiponatremia 2/37 frente a 5/35, PICD 4/37 frente a 11/35, deterioro renal 2/37 frente a 3/35. Sort et al. 1999 Dosificación de cefotaxima IV 2 g en función de la creatinina sérica y albúmina al 20% 1.5 g/kg durante las primeras 6 horas, luego 1 g/kg el tercer día. Dosificación de cefotaxima por vía intravenosa basada en la creatinina. NA. Muerte en el hospital 6/63 frente a 18/63, muerte a los tres meses 14/63 frente a 26/63, resolución de la infección 62/63 frente a 59/63, deterioro renal 6/63 frente a 21/63. Xue et al. 2002 Ceftriaxona intravenosa más albúmina intravenosa 0,5-1,0 g/kg dentro de las 6 horas de la inscripción, luego la misma cantidad el tercer día y cada 3 días a partir de entonces. Ceftriaxona IV 3 g/día ajustada en función de la creatinina sérica. NA. Deterioro renal 5/56 frente a 19/56, muertes 5/56 frente a 17/56.

NA: no disponible.

Tabla 2

Grupos de tratamiento, seguimiento y resultados.

Figura 1

Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos para el metaanálisis.

Para la evaluación de la calidad metodológica, la mayoría de los ensayos (10 ensayos) tenían una adecuada generación de secuencias para la aleatorización, pero sólo dos ensayos tenían una adecuada ocultación de la asignación (Material suplementario 2). El cegamiento de los pacientes, del personal y de los evaluadores de resultados no estaba claro en la mayoría de los estudios y la mayoría de los estudios no tenían ninguna evidencia de información selectiva y de diferencia de línea de base.

3.1. ¿Es útil la albúmina en la paracentesis?

Se incluyeron tres estudios en el análisis de si la albúmina era útil en la paracentesis . El uso de albúmina se asoció con una reducción significativa de la disfunción circulatoria inducida por la paracentesis (OR 0,26 IC 95% 0,08-0,93). No se observaron diferencias significativas en el riesgo de otros resultados con y sin el uso de albúmina. Hubo una tendencia no significativa hacia la reducción de la hiponatremia, la disfunción circulatoria inducida por paracentesis, el reingreso y el deterioro renal.

3.2. ¿Es mejor la albúmina que otros expansores de volumen en la paracentesis?

Ocho estudios evaluaron el uso de expansores de volumen en comparación con la albúmina . Ninguno de estos estudios comparó el uso de albúmina frente a otros expansores de volumen fuera del contexto de la paracentesis. El uso de albúmina no supuso ninguna ventaja significativa en el riesgo de muerte, encefalopatía, hiponatremia, hemorragia gastrointestinal, reingreso, insuficiencia renal y sepsis/infección grave.

3.3. Es útil la albúmina en infecciones/sepsis?

Se incluyeron cinco estudios en el análisis del uso de albúmina en la sepsis. Dos estudios incluyeron participantes con infección sin PAS, mientras que tres estudios incluyeron participantes con PAS . En el contexto de cualquier infección, el uso de albúmina se asoció con una reducción del riesgo de muerte OR 0,46 IC del 95%: 0,25-0,86, y de deterioro renal OR 0,34 IC del 95%: 0,15-0,75, . Hubo una tendencia no significativa hacia la resolución de la infección y un mayor riesgo de hiponatremia. El análisis de subgrupos teniendo en cuenta la PAS mostró que el uso de albúmina se asoció con un menor riesgo de muerte. No se observaron diferencias significativas para la infección no relacionada con la PAS (Tabla 3). Los resultados agrupados de las evaluaciones de riesgo se muestran en la figura 2 y en la tabla 2.

Figura 2

Albúmina frente a no albúmina entre los pacientes cirróticos con infecciones.

4. Discusión

Nuestros resultados sugieren que la albúmina tiene un valor en el tratamiento de los pacientes cirróticos en los contextos de paracentesis de gran volumen e infecciones. No existe una ventaja significativa de la albúmina en comparación con otros expansores del plasma para la paracentesis. En la paracentesis, la albúmina reduce el riesgo de disfunción circulatoria inducida por la paracentesis. En los casos de pacientes cirróticos con infecciones, la muerte y el deterioro renal pueden reducirse con el uso de albúmina. Por lo tanto, los pacientes cirróticos con alto riesgo de disfunción circulatoria durante la paracentesis deben recibir albúmina o un expansor plasmático alternativo, y los pacientes cirróticos con sepsis o infección con alto riesgo de deterioro renal o muerte deben recibir albúmina.

En general, nuestros hallazgos apoyan las recomendaciones de la AASLD y la EASL para el manejo de la paracentesis de gran volumen . El uso de otros expansores del plasma no está respaldado, ya que no hay pruebas suficientes según las directrices. Aunque la albúmina puede costar más que los expansores plasmáticos, el uso de la albúmina está justificado ya que hay pruebas de que hay menos eventos relacionados con el hígado a los 30 días entre los pacientes tratados con albúmina . Ambas directrices apoyan el uso de la albúmina en la peritonitis bacteriana espontánea, pero actualmente no existen directrices para las infecciones no relacionadas con la PAE.

Hay varias explicaciones posibles para nuestros hallazgos. La albúmina humana es una proteína plasmática importante y actúa como expansor del volumen intravascular. Se produce en el hígado y su concentración se reduce con la disfunción hepática. Es responsable del 80% de la presión osmótica coloide del plasma; por tanto, la administración intravenosa de albúmina se asocia a un rápido aumento del volumen sanguíneo circulante. En el contexto de la infección y la sepsis, la respuesta inflamatoria aguda tiene un efecto vasodilatador. Esto conduce a un colapso circulatorio que se ve agravado por la falta de albúmina para mantener la presión oncótica en el compartimento intravascular. Además, tiene otras funciones fisiológicas, como el transporte de sustancias endógenas y exógenas insolubles en agua, como mediadores antiinflamatorios, hormonas y antibióticos en la sepsis. También actúa como antioxidante circulatorio que puede prevenir la lesión celular de las especies reactivas del oxígeno en la sepsis y la isquemia.

Nuestra revisión se basa en el hallazgo del meta-análisis de Bernardi et al. De forma similar a sus hallazgos, encontramos que el uso de albúmina reduce el riesgo de disfunción circulatoria inducida por paracentesis. Sin embargo, no encontramos ninguna diferencia significativa cuando la albúmina se comparó con otros expansores de volumen. Su estudio se limitó a los pacientes que recibían paracentesis mientras que nuestro estudio también considera a los pacientes con infección.

Nuestro estudio tiene varias ventajas. Todos los estudios incluidos fueron ensayos aleatorios prospectivos. Pudimos considerar a los pacientes cirróticos en varios contextos diferentes, incluyendo a los que requerían paracentesis con ascitis tensa, así como a los que tenían infección por PBE y no PBE. Además, pudimos considerar una variedad de resultados que incluían la muerte, la encefalopatía, la hiponatremia, la disfunción circulatoria inducida por la paracentesis, el deterioro renal por reingreso, la hemorragia gastrointestinal, la resolución de la infección y la sepsis/infección grave.

Esta revisión tiene varias limitaciones. La calidad de los estudios es, en general, deficiente, ya que no se utilizó el cegamiento. Además, el tamaño de la muestra de los estudios es pequeño y sólo se incluyeron unos pocos estudios en cada análisis agrupado. La duración del seguimiento también fue variable entre los estudios.

Recomendamos tres estudios de albúmina y expansores plasmáticos que se encuentran en el contexto de la paracentesis, de las infecciones no PEB y del PEB. Además de los resultados clínicos como la necesidad de muerte, la encefalopatía, la hiponatremia, la hemorragia digestiva, el reingreso, el deterioro renal, la sepsis y la necesidad de trasplante de hígado, este estudio debería considerar además las implicaciones de costes. El más importante de los posibles estudios es el de la albúmina frente a los expansores plasmáticos en las infecciones (no PAS y PAS), ya que no se ha dado respuesta a estas cuestiones. Además, un estudio de diferentes dosis de albúmina podría ayudar a determinar el régimen de dosificación que conduciría a los mejores resultados clínicos. Creemos que el ensayo ideal sería un ensayo multicéntrico a doble ciego con una potencia adecuada que tenga un seguimiento de al menos 1 mes y que corrija la gravedad de la enfermedad hepática.

5. Conclusiones

En conclusión, los hallazgos de este metaanálisis apoyan el uso de albúmina para prevenir el colapso circulatorio inducido por la paracentesis y reducir el riesgo de muerte e insuficiencia renal en pacientes cirróticos con infecciones limitadas a la PBE. Se necesitan más estudios para evaluar si la albúmina reduce los resultados adversos entre los pacientes cirróticos sin paracentesis o infecciones. No hay evidencia que apoye el uso de albúmina sobre otros expansores de plasma para la paracentesis.

Conflicto de intereses

Chun Shing Kwok, Lukasz Krupa, Ash Mahtani, Duncan Kaye, Simon M. Rushbrook, Martin G. Phillips y William Gelson no tienen ningún conflicto de intereses que declarar. No se recibieron fondos.

Contribución de los autores

William Gelson conceptualizó la revisión. Chun Shing Kwok, Lukasz Krupa y William Gelson desarrollaron el protocolo. Chun Shing Kwok, Duncan Kaye y Ash Mahtani resumieron los datos. Chun Shing Kwok analizó los datos. Todos los autores participaron en la redacción del artículo. William Gelson actuará como garante del artículo.

Materiales complementarios

El material complementario contiene la estrategia de búsqueda, la evaluación de la calidad de los estudios incluidos y la declaración Prisma.

1. Materiales complementarios