Discusión
La extracción de tejido pulmonar sólo con fines científicos o de seguro no es admisible y éticamente no es justificable . Por lo tanto, es imposible estudiar la carga de fibras de amianto en el pulmón humano in vivo dentro de un estudio sistemático prospectivo.
Este estudio es el primero que presenta datos de análisis longitudinales intraindividuales de fibras de amianto que se obtuvieron mediante procedimientos analíticos estandarizados en los tejidos pulmonares de pacientes con exposición previa al amianto a intervalos de varios años (figura 2). Nuestros resultados muestran que el amianto sigue siendo demostrable en los pulmones humanos, que también se puede identificar el crisotilo después de muchos años, y que no hay una reducción significativa de las concentraciones de fibras de amianto en los tejidos pulmonares a lo largo del tiempo tras el cese de la exposición.
La ventaja única de los datos presentados aquí es tener un punto de partida medido de la carga de fibras de amianto del tejido pulmonar humano con el que comparar los resultados posteriores. Estudios anteriores definieron la biopersistencia del asbesto en el tejido pulmonar después de experimentos con animales o modelos hipotéticos que estimaron las concentraciones de exposición de base a partir de la medición de las concentraciones de asbesto en el aire en los lugares de trabajo; estos datos fueron luego asociados con los resultados de las autopsias . Otros autores compararon los recuentos de fibras de diferentes periodos de tiempo . Nuestras muestras han sido analizadas de forma cuantitativa por microscopía de contraste de fase en el mismo laboratorio utilizando el mismo método. El laboratorio tiene experiencia en este método desde 1987.
Las concentraciones individuales de amianto en el tejido pulmonar permanecieron estables a lo largo de intervalos de 4 a 21 años entre las dos extirpaciones de tejido. Otros autores informaron de una reducción de la carga de fibras de amianto en el tejido pulmonar a lo largo de 25 años de investigación, pero pudieron explicarlo fácilmente con una reducción de la exposición debido a la prohibición del amianto en 1972 para los productos aislantes en los Estados Unidos. En contraste con otros autores, los análisis reportados en este manuscrito se referían a uno y los mismos pacientes. Por lo tanto, la exposición al amianto en el pasado fue idéntica para ambos análisis, pero ocurrió mucho antes en cada caso (figura 2). Por lo tanto, la exposición no es un factor de confusión en los datos actuales.
Suponiendo una variación por un factor de siete a 10 para las concentraciones de amianto dentro de un pulmón humano, definitivamente coloca las concentraciones de fibras de amianto en el 90% de nuestros pacientes dentro del rango de las muestras que habían sido analizadas 4-21 años antes (figura 3). Esto concuerda muy bien con los informes anteriores sobre los períodos de latencia de 10 a 60 años de las enfermedades relacionadas con el amianto, que se considera que se desarrollan típicamente mientras el amianto está presente.
En algunos pacientes las cifras de fibras obtenidas después de las autopsias fueron más altas que las obtenidas después de la cirugía. Esto puede explicarse por el conocido requisito de evaluar varias muestras de tejido de un pulmón debido a la distribución heterogénea de los cuerpos de amianto en el tejido pulmonar . Dichas muestras de tejido múltiples que son adecuadas para el análisis de las fibras sólo pueden ser recogidas por las autopsias. El tejido procedente de la cirugía es de tamaño limitado o del lado del tumor en los casos en los que éste está presente. El lóbulo contralateral está disponible a partir del tejido de la autopsia, como se recomienda en las directrices; también está disponible el lóbulo inferior, que suele contener un mayor número de fibras. De acuerdo con la directriz alemana AMWF , tomamos el recuento más alto como resultado en la tabla 1, pero relativizamos los resultados en la figura 3, cuando se consideran todos los recuentos. Con la restricción de la disponibilidad de tejido, las asbestosis se confirmaron claramente a partir del tejido quirúrgico.
La microscopía de luz con contraste de fase sólo revela las fibras de amianto con un grosor superior a 0,2 µm. Sin embargo, el resultado de los recuentos al microscopio óptico es una buena medida de la carga global de fibras de amianto del tejido pulmonar investigado y puede servir para realizar análisis comparativos.
A diferencia de otros autores, nosotros no agrupamos las muestras sino que analizamos cada una de ellas por separado. Este enfoque permite interpretar las concentraciones de amianto en relación directa con la histología. Además, las acumulaciones focales en un lóbulo pulmonar también pueden detectarse y evaluarse adecuadamente porque una muestra dada de un lóbulo no se diluye con las muestras de otros lóbulos que contienen concentraciones más bajas. Se ha demostrado que las alteraciones pulmonares relacionadas con el amianto afectan predominantemente al lóbulo inferior; esto sólo se reflejará adecuadamente cuando se analicen diferentes muestras por separado.
En el 16,7% de los casos en los que el contacto con el amianto se remontaba a entre 20 y 29 años, los primeros análisis de polvo pulmonar se habían realizado en muestras de BAL. Éstas mostraron una elevada carga de fibras de amianto que se confirmó en las autopsias realizadas entre 8 y 13 años después. En efecto, el BAL es útil para establecer una exposición anterior al amianto, incluso si se remonta a mucho tiempo atrás. Esto se corroboró una vez más en el presente estudio.
Un análisis cualitativo de las fibras mediante análisis EDX demostró que el crisotilo era la fibra principal en la mayoría de las muestras de tejido (66,7%) con un cese de la exposición al amianto de hasta 37 años. Esto coincide con los resultados de otros autores que encontraron principalmente crisotilo en los pulmones de pacientes alemanes . Por el contrario, sólo se pudieron detectar anfíboles en los casos con neumoconiosis en el Reino Unido , pero las concentraciones de crisotilo no mostraron ninguna elevación en comparación con un grupo de control. Lo mismo puede decirse de un estudio realizado en América del Norte, en el que, de nuevo, sólo se encontró amianto anfibólico en los pacientes con mesotelioma. Por otra parte, se ha observado un aumento de las enfermedades relacionadas con el amianto en los mineros y molineros de Canadá, aunque la exposición implicaba sólo fibras de crisotilo. Las fibras eran demostrables en el tejido pulmonar durante varios años. Una explicación de esto podría ser las diferencias cualitativas en la exposición regional al amianto. Posiblemente, los tiempos de residencia en los tejidos pulmonares difieren con el diferente origen y forma de las fibras de crisotilo.
Las diferentes técnicas de preparación de los tejidos y de análisis de las fibras podrían ser otra explicación para los diferentes hallazgos en los distintos estudios. En el análisis del polvo pulmonar, sólo se puede detectar el amianto que ha sido extraído del tejido y que no se pierde en función de este proceso. El crisotilo se disuelve completamente cuando se aplican ácidos . Las fibras también pueden ser destruidas por el uso incontrolado de ultrasonidos o pueden perderse durante los múltiples pasos de la centrifugación . Para el análisis con microscopio electrónico se destruyen las principales partes del cuerpo de la fibra para acceder al núcleo de la misma. El potente haz necesario para el TEM también podría destruir la fibra de amianto, lo que provocaría importantes errores de identificación. En nuestros exámenes rutinarios se da gran importancia a mantener las pérdidas al nivel más bajo posible al procesar las muestras y no se utiliza la centrifugación. Para analizar la fibra del núcleo utilizamos la FE-SEM, que tiene una mayor resolución que la SEM; también se daña menos la fibra que con la TEM. Como la TEM se considera el estándar de oro para el análisis de las fibras, también aplicamos este método a las muestras disponibles confirmando los datos de la FE-SEM.
Los análisis microscópicos de electrones de los tipos de fibras en este estudio se realizaron en tejidos autopáticos. La carga total de fibras de amianto en los pulmones se mantuvo constante durante todo el período de investigación. Incluso en el momento de la primera toma de muestras de tejido/BAL, los pacientes ya no habían estado expuestos al amianto. Por lo tanto, está claro que no ha habido ningún cambio relevante en la proporción de anfíboles y fibras de crisotilo y que la concentración de crisotilo ha permanecido estable durante el período de investigación de 4 a 21 años. Esto también explica por qué no pudimos identificar una correlación entre el contenido de crisotilo y el intervalo de tiempo desde la última exposición o la duración de la exposición. Nuestros resultados se correlacionan perfectamente con los datos publicados por Churg y dePaoli , quienes encontraron que la relación entre la concentración de crisotilo y anfíboles (en este caso tremolita) no cambió con el tiempo al comparar dos conjuntos de pacientes con un intervalo de tiempo corto y largo hasta el cese de la exposición.
Dado que las concentraciones de fibras de asbesto habían permanecido estables en los pacientes investigados, nuestros datos indican que la bien conocida y científicamente reconocida reducción de las fibras de crisotilo en el tejido pulmonar humano debe haber ocurrido en un momento muy temprano. En el momento de la primera toma de muestras de tejido, la última exposición al amianto había terminado hacía 3-29 años (mediana de 9,5 años). Esto significa que la reducción de las fibras de crisotilo debe haber ocurrido dentro de este lapso de tiempo. Nuestro estudio confirma nuevamente lo que ha sido postulado por Churg y dePaoli : ambos estudios «implican que el fracaso del crisotilo para acumularse en los pulmones humanos refleja eventos que ocurren tempranamente después de la exposición en lugar de mecanismos de eliminación a largo plazo» y se explica mejor por los mecanismos naturales de defensa del pulmón humano, por ejemplo, la eliminación mucociliar en los bronquios y la expectoración, y posiblemente la hidrólisis ácida por los lisosomas. Esto concuerda con los tiempos de vida media de algunas semanas a varios meses encontrados por Churg para el crisotilo en los tejidos pulmonares humanos. Aparte de esto, el tipo y la geometría de las fibras parecen jugar un papel importante. Algunas fibras de crisotilo que, al igual que las fibras de anfíboles, han superado con éxito los mecanismos de defensa del pulmón y han penetrado profundamente en los alvéolos, ya no pueden ser eliminadas y, por lo tanto, son rastreables en el pulmón humano durante muchos años.
Debido a su extrema biopersistencia, las fibras no pueden ser reducidas biológicamente por los macrófagos del pulmón. Los macrófagos mueren y forman los típicos cuerpos de amianto. Debido a su estructura en forma de alfiler/acilo, las fibras son propensas a quedar atrapadas en los alvéolos del parénquima pulmonar, por lo que no es posible eliminarlas del sistema. El pulmón humano no tiene mecanismos de defensa que puedan eliminar las fibras invasivas de los alvéolos pulmonares. Por lo tanto, las fibras de amianto permanecen en el pulmón, donde su presencia sostenida provoca una enfermedad pulmonar. La irritación continua del tejido da lugar a una inflamación crónica a la que el tejido responde con la formación de cicatrices. No son sólo las fibras anfibólicas las que pueden identificarse en el tejido pulmonar a lo largo de muchos años, sino también las fibras de crisotilo, como es típico de la neumoconiosis debida a las fibras de amianto.
La peligrosidad del amianto crisotilo está en discusión. La respuesta a esta pregunta es de gran impacto para los médicos, los toxicólogos y la evaluación de los riesgos laborales y ambientales. Nuestros datos únicos confirmaron experimentalmente las características bien conocidas de las fibras de amianto (amianto en griego antiguo ἄσβεστος=imperecedero) para los pulmones humanos individuales in vivo durante muchos años. En general, este estudio demuestra muy claramente la alta biopersistencia no sólo de los anfíboles sino también del amianto crisotilo en el pulmón humano y, por lo tanto, ofrece explicaciones mecanísticas de la toxicidad de la fibra y del largo período de latencia de las enfermedades relacionadas con el amianto.