Discusión
Las hendiduras de ciclodiálisis son poco frecuentes y la mayoría se resuelven espontáneamente. Las que no lo hacen son tratables y de ahí la importancia de un diagnóstico preciso. El diagnóstico y el manejo son un reto en un ojo muy blando, especialmente cuando hay otras secuelas de trauma. En ocasiones, el traumatismo puede haberse producido en el pasado y la hendidura sólo aparece tras una facoemulsificación posterior. Hay muchos informes de casos, pero muy pocas series importantes de reparación de hendiduras por ciclodiálisis, siendo las más grandes las de Hwang et al5 (32 ojos de 31 pacientes) y Kuchle y Naumann9 (29 ojos). Hemos revisado previamente la literatura sobre hendiduras.10
En la experiencia de los autores, la identificación precisa requiere una gonioscopia, normalmente asistida por la inyección de viscoelástico en la lámpara de hendidura. En ausencia de viscoelástico, incluso la ligera presión de un gonioprisma es suficiente para cerrar el ángulo que impide la visualización. Las dificultades asociadas a la gonioscopia en un ojo muy blando fueron señaladas por Hwang et al,5 que utilizaron la UBM para identificar y localizar las hendiduras antes de la cirugía. La UBM y la AS-OCT (figura 5) suelen ser útiles a este respecto, especialmente cuando una hendidura está oculta por el PAS (figura 2, izquierda). Hwang et al5 identificaron con éxito todas las hendiduras de su serie utilizando la UBM como modalidad diagnóstica principal. Sin embargo, nosotros no habríamos diagnosticado una hendidura con certeza basándonos únicamente en el ejemplo ilustrado en ese informe, ya que no se puede identificar claramente un canal continuo de comunicación desde la cámara anterior hasta el espacio supracoroidal. Hasta la fecha no se ha publicado ninguna evaluación formal de la precisión diagnóstica de la UBM, y diferentes autores tienen diferentes criterios para diagnosticar una hendidura en las imágenes. Nosotros utilizamos la UBM para localizar la hendidura en tres de nuestros casos (dos de ellos también tenían AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublín, California, EE.UU.) y consideramos que esta modalidad es menos precisa para diagnosticar y definir los límites de una hendidura que la gonioscopia, a menos que también se inyecte viscoelástico en la cámara anterior, lo que anula la ventaja de la UBM sobre la gonioscopia. En los ojos con un traumatismo extenso, puede haber múltiples hendiduras. Las hendiduras pequeñas a ambos lados de una hendidura grande pueden pasar desapercibidas sin la visualización gonioscópica.
Hendidura de ciclodiálisis visualizada en la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior. Se observa el área de separación del cuerpo ciliar de la esclerótica (flecha blanca) junto con líquido en el espacio supracoroideo (flecha negra). Obsérvese que en este corte no se aprecia un canal continuo desde la cámara anterior hasta el espacio supracoroideo, aunque se puede ver la entrada a la hendidura. Esto ilustra la dificultad de identificar las hendiduras utilizando únicamente la imagen.
Por lo tanto, creemos que actualmente sería engañoso aconsejar a los inexpertos en el diagnóstico de hendiduras, que las técnicas de imagen son suficientes para excluir la presencia de una hendidura, a menos que la cámara anterior se haya profundizado lo suficiente con viscoelástico, no sólo para estirar el ángulo sino para evitar que se cierre en la gonioscopia o UBM.
La AS-OCT tiene la ventaja sobre la UBM de obtener imágenes de mayor resolución sin necesidad de contacto ocular y podría superar potencialmente la necesidad de inyecciones intraoculares de viscoelástico, pero tiene el inconveniente de la escasa penetración de los tejidos opacos, por lo que el caso ilustrado en la figura 5 es la excepción y no la regla. A pesar de una buena visualización (figura 5) y de la colocación de ese corte radial concreto directamente sobre la hendidura, no se puede ver un canal continuo desde la cámara anterior hasta el espacio supracoroideo.
Si las imágenes no pueden demostrar un canal continuo o una longitud significativa de un canal, entonces no se puede distinguir de forma fiable una hendidura de una recesión angular y no se puede localizar con suficiente precisión para colocar una incisión quirúrgica. La localización precisa es especialmente importante para la ciclopexia directa, ya que, de lo contrario, el colgajo escleral puede estar en el lugar equivocado o tener una extensión insuficiente para permitir la visualización completa (y, por tanto, la sutura) de la hendidura. Por otra parte, el aspecto clínico en la gonioscopia es característico, a menos que esté oculto por el SAF (figura 2).
Este estudio informa de la experiencia con pacientes cuyas hendiduras no se han resuelto con un tratamiento conservador y, por lo general, fueron remitidos por ese motivo. Se han descrito numerosos métodos alternativos de cierre de la hendidura.2 ,3 Entre ellos se incluye la fotocoagulación con láser de argón,4 ,11 ,12 de la que se ha informado que es eficaz en el cierre de una hendidura que mide hasta 4 horas de reloj, aunque, según la experiencia de los autores, un tratamiento como el láser que está diseñado para estimular la cicatrización no tiene éxito a menos que se pueda lograr la aposición de la banda del cuerpo ciliar a la esclerótica.
La ciclopexia puede lograr el cierre en casos en los que ha fracasado la criopexia transescleral. En un informe, una pequeña hendidura a las 12 horas se cerró con éxito con el tratamiento; sin embargo, una hendidura de tamaño similar a las 6 horas no respondió requiriendo ciclopexia.13 Puede ser que la tendencia natural al estrechamiento del ángulo superiormente y al ensanchamiento inferiormente ayudara al cierre del primero e impidiera el cierre del segundo.
En hendiduras de moderadas a grandes, la ciclopexia directa ha demostrado ser eficaz en el cierre de la hendidura.1 ,14 Se han descrito varias técnicas, incluyendo colgajos esclerales parciales (técnica de Naumann y Volcker), colgajos esclerales de espesor total (técnica de Mackensen y Corydon) y el método indirecto descrito por McCannel. Nuestro enfoque de la cirugía ha sido generalmente la criopexia para hendiduras pequeñas (alrededor de una hora de reloj) y la ciclopexia para hendiduras más grandes. El sesgo resultante dificulta la comparación de la eficacia de las dos técnicas, excepto para señalar que observamos una tendencia hacia un cierre más eficaz con la ciclopexia. Aunque las tasas de éxito del cierre primario fueron similares, el tamaño medio de la hendidura fue menor en los que se sometieron a criopexia (NS).
Nuestra preferencia por el colgajo de espesor total es el resultado de la experiencia con dos pacientes. Uno de ellos desarrolló una PIO muy elevada que dio lugar a una dehiscencia parcial de la herida quirúrgica (tabla 1, paciente 17) y otro que fue remitido tras la misma incidencia después del cierre de la hendidura en otra unidad (no se incluyó como seguimiento en la unidad de referencia). Los colgajos esclerales de espesor parcial son más elegantes y reducen el riesgo de que las suturas de nylon 8-0 sobresalgan a través de la conjuntiva, mientras que el colgajo de espesor total permite un cierre más robusto al permitir mordeduras de sutura escleral más grandes, evitando así la dehiscencia postoperatoria si se desarrolla una PIO extremadamente alta.
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Pacientes incluidos
Las técnicas de cierre quirúrgico directo parecen ser eficaces como intervenciones primarias o secundarias. También se ha informado de procedimientos de abrochado anterior para lograr el cierre de la hendidura basados en los principios de la cirugía del desprendimiento de retina.15 ,16
Después del cierre de la hendidura, los «picos» reversibles de la PIO postoperatoria no son infrecuentes y están bien documentados en la literatura.2 ,9 ,17 En este estudio, la mayoría desarrolló una elevación de la PIO después del cierre con éxito, a menudo en la primera semana (tabla 1). La ciclopexia no parece causar una mayor incidencia de picos de PIO. El tratamiento con medicación hipotensora ocular oral y tópica fue eficaz en la mayoría de los casos para controlar la elevación transitoria de la PIO. Un paciente necesitó ciclofotocoagulación transescleral con diodos, trabeculectomía y, finalmente, la inserción de un tubo de Molteno para controlar una PIO postoperatoria persistentemente elevada. Este caso se había sometido a una ciclopexia primaria.
En esta serie no se observaron otras complicaciones postoperatorias graves, como endoftalmitis o hemorragia del cuerpo ciliar. Nuestro informe apoya la evidencia existente de que la ciclopexia quirúrgica con el método descrito es un tratamiento exitoso y seguro para las hendiduras grandes que no responden o son demasiado grandes para la criopexia.
Apreciamos las limitaciones de explorar números pequeños utilizando la regresión logística, y no creemos que nuestro fracaso para identificar factores de riesgo estadísticamente significativos implique la falta de efecto. Basándonos en esta serie, la ciclopexia quirúrgica podría ser un tratamiento más eficaz si ha fracasado un procedimiento, como la criopexia. Nuestro estudio no tiene la metodología ni la potencia para realizar una comparación directa, aunque observamos una tendencia a un mayor éxito con hendiduras más pequeñas y ciclopexia.